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Tumor de Células Gigantes da Tíbia
Prótese Intra-epifisária


Autores: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, Davi Gabriel Bellan, Felipe Augusto Ribeiro Batista

          Paciente nascida em Abril de 1973, apresentou lesão de rarefação óssea na epífise tibial direita, quando tinha apenas quatorze anos e seis meses de idade. Em Janeiro de 1988, foi operada em Salvador - Ba e submetida à curetagem do tumor. O exame anátomo patológico diagnosticou tratar-se de tumor de células gigantes, que é raro na baixa faixa etária da paciente.

          Em fevereiro de 1989, a paciente foi reoperada na cidade de Vitória da Conquista, devido a recidiva do tumor. Em Junho do mesmo ano procura-nos devido à nova recidiva, figuras 1 à 3.

Figura 1: Paciente em julho de 1989, com duas intervenções cirúrgicas, por diferentes vias de acesso !!! e com recorrência da lesão. A seta aponta infiltração sub-cutânea do tumor. 
Figura 2:  Radiografia, frente, com grande lesão de rarefação óssea ocupando toda a epífise proximal da tibia direita, com afundamento do planalto medial.  Figura 3:  Radiografia, perfil, com lesão na epífise da tibia e diáfise proximal.

          Apesar da paciente ser muito jovem, optamos pela ressecção em bloco, devido à duas recidivas e implantação de tumor em tecidos moles. Desenhamos uma prótese especial para este caso, realizando um modelo com componente intra-epifisário no fêmur e substituição do terço proximal da tibia, ambos os componentes de polietileno.

         A ressecção foi realizada em bloco, em 03/06/1989, com retirada de toda a área comprometida, figuras 4 à 15.  

Figura 4: Acesso para patelar medial, deixando as incisões anteriores. Dissecção contornando o nódulo do sub cutâneo.
Figura 5:  dissecção sub perióstica, contornando o nódulo tumoral.

Figura 6:  Rebatimento da pata de ganso como um tendão conjunto.
Figura 7: Mensuração do segmento a ser ressecado.

Figura 8:  Marcação do nível da osteotomia e liberação do tibial anterior e tecidos moles inseridos no segmento proximal.
Figura 9:  Realização da osteotomia da tíbia e liberação do músculo solear e cápsula articular lateral, anterior e medialmente.

Figura 10:  Desinserção do semimembranoso e cápsula posterior.
Figura 11: Peça ressecada em bloco, juntamente com o nódulo, vista de frente. Figura 12:  Peça ressecada em bloco, juntamente com o nódulo, vista de perfil.

         A reconstrução será feita com a prótese desenhada especialmente para esta paciente, em polietileno e aço inoxidável e com componente intraepifisário no fêmur, figuras 13 à 15.

Figura 13:  Componente intraepifisário femoral, vista de frente. Figura 14: Componente intraepifisário femoral, vista de perfil.  Figura 15:  Componente tibial, com bloqueio em T, sem componente rotacional.
Figura 16: Exposição de todo o côndilo femoral.

          Deve-se preservar ao máximo a cartilagem patelo femoral. Com a cureta, localizamos o canal femoral, figura 16. O componente femoral será encaixado entre os côndilos femorais. Para isto é preciso realizar osteotomia retangular, permitindo o posicionamento adequado do componente, figuras 17 e 18.

Figura 17:  Haste da tíbia posicionada no canal femoral.
Figura 18:  Realização dos cortes femorais com formão.

          Esta foi a primeira prótese intra epifisária que realizamos. Nesta época, em 1989, não possuíamos guias de corte e o cirurgião realizava artesanalmente os cortes, utilizando sua habilidade para seguir os parametros clínicos.

Figura 19: Marcação do retângulo, prévio às osteotomias.
Figura 20:  Sulco intercondilar, esculpido com martelo e formão, para receber a prótese.

Figura 21: Prótese posicionada para realização do teste de prova, antes da cimentação.
Figura 22: Cimentação do componente intra epifisário femoral.

Figura 23:  Preparação do canal tibial.
Figura 24:  Encaixe do componente tibial, testando a adequação dos componentes.

Figura 25: Revisão da hemostasia, antes da cimentação final.
Figura 26: Cimentação do componente tibial e reinserção do tibial anterior na prótese.

Figura 27: Radiografia, frente, no terceiro mês após a cirurgia. Figura 28:  Radiografia, perfil, após três meses da cirurgia. Figura 29: Carga monopodal na perna operada, após três meses.
Figura 30:  Radiografia, frente, após um ano e dois meses da cirurgia. Figura 31:  Radiografia, perfil, após um ano e dois meses.  Figura 32:  Carga monopodal na perna operada, após um ano e dois meses.

          Paciente residindo em outro estado, dançava lambada, que era o rítmo da época, figuras 33 e 34. Em janeiro de 2007 enviou esta foto para nossa avaliação, figura 35. Em fevereiro de 2008, sofreu queda apresentando fratura do fêmur, logo acima do componente femoral, que foi tratada incruentamente, figura 36.

 Figura 33: Boa função do membro. Figura 34: Boa flexão com carga, simétrica, após um ano e dois meses.
Figura 35: Foto de janeiro de 2007, após dezoito anos da cirurgia. Figura 36: Em fevereiro de 2008, sofreu queda, apresentando fratura femoral, justo acima do componente femoral da prótese, que foi tratada incruentamentte.

          A fratura teve consolidação viciosa, com encurtamento e desvio rotacional, verificando-se a protrusão do componente femoral, levando a limitação funcional do joelho, necessitando de revisão, figuras 37 e 38. Em 2009 foi realizada a revisão da endoprótese, figuras 39 e 40. 

Figura 37: Fratura consolidada com desvio, com encurtamento e desvio rotacional. Figura 38: Protrusão do componente femoral, necessitando de revisão, em Abril de 2009, após vinte anos da cirurgia.
Figura 39:  Revisão da endoprótese em 2009. Paciente com carga total. Figura 40: Pós operatório de três semanas, apresentando cinquenta gráus de flexão do joelho.

 

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          Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

                   

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