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Condrossarcoma da Pelve
Conduta
Técnica de pelvectomia interna total


Autores: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, Davi Gabriel Bellan, Felipe Augusto Ribeiro Batista

   Paciente feminina, com 19 anos de idade, queixando-se de desconforto e aumento de volume da pelve esquerda. Clinicamente apresentando discreta dor à palpação da asa do ilíaco, com tumor palpável, de consistência dura e aderido. Atendida em 18 de Dezembro de 2002, com os exames de imagem à seguir:13/11/1983 18/12/2002 

Figura 1:  Radiografia de 18/12/2002, bacia frente, com lesão condensante acometendo o ilíaco esquerdo
Figura 2:  Radiografia da bacia in let, evidenciando inúmeros focos de calcificação.

Figura 3:  Radiografia em alar, grande tumor extracortical, intra e extrapélvico. Figura 4:  Radiografia da bacia em obturatriz, tumor obliterando o forame.
Figura 5:  Radiografia do tórax, de 18/12/2002, sem alterações

  No estadiamento, a cintilografia óssea evidenciou intensa captação no ilíaco esquerdo, devido ao tumor, e aumento de captação no joelho esquerdo decorrente de hiperpressão, figuras 6 à 8. 

Figura 6:  Cintilografia óssea, fase tardia, frente, com hipercaptação no ilíaco direito. Figura 7:  Cintilografia óssea, fase tardia, posterior, com hipercaptação no ilíaco direito.
Figura 8:  Cintilografia localizada da bacia, detalhando o comprometimento do ilíaco direito.

Figura 9: Rm axial, com baixo sinal em T1, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 10: Rm coronal, com baixo sinal em T1, com grande tumor extracortical, comprometendo as tábua interna e externa do ilíaco direito.

Figura 11: Rm axial alto sinal em T2, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 12: Rm coronal, com alto sinal em T2, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.

Figura 13: Rm axial T1 spir, com supressão de gordura, evdenciando reação periosteal em espículas e focos de calcificação.
Figura 14:  Rm axial T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligana, ao redor da lesão (com baixo sinal).

Figura 15: Outro corte de axial T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligana, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 16:  Rm cororonal T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligana, ao redor da lesão (com baixo sinal).

Figura 17: Tomografia axial, densidade para osso, grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 18: Tomografia axial, densidade para tecidos moles, grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.

Figura 19:  Tomografia coronal, densidade para osso, com grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 20:  Tomografia coronal, densidade para tecidos moles, com grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.

Figura 21: Paciente em decúbito lateral direito, Demarcação do retalho de pele que será ressecado em bloco, juntamente com o tumor. A seta aponta a biópsia realizada em outro serviço por cirurgião geral, em sentido perpendicular à incisão cirúrgica, complicando a abordagem.
Figura 22:  Incisão ampla para permitir uma ressecção com margem de seguranca, para garantir a cura deste condrossarcoma, já que a cirurgia é o único recurso para o tratamento desta lesão. Observe o grande retalho de pele que precisa ser removido, devido à incisão errônea da biópsia.

Figura 23: Dissecção com cuidadosa hemostasia, seccionando e amarrando os segmentos musculares seccionados.
Figura 24:  Isolamento do nervo femoral.

Figura 25: Dissecção dos vasos ilíacos.
Figura 26: Exposição da veia ilíaca interna para ligadura.  

Figura 27: Ligadura da veia ilíaca interna.
Figura 28: Ligadura da artéria ilíaca interna

Figura 29: Dissecção da região sacro ilíaca e preparação para osteotomia.
Figura 30: Dissecção do tendão do músculo psoas, separando-o do músculo ilíaco, que será removido junto com a peça cirúrgica, como margem de segurança oncológica.

Figura 31: Ressecção em bloco da hemipelve esquerda e revisão da hemostasia.    
Figura 32: Aspecto da reconstrução, com o retalho de pele para o fechamento da ferida operatória.      

Figura 33: Aspecto da peça cirúrgica, ressecada em bloco, juntamente com a pele, o trajeto da biópsia e tecidos moles sadios ao redor, como margem.   
 Figura 34: Visão do anel obturatório e do segmento da sínfise púbica do lado esquerdo, superiormente.     

Figura 35: Visão da face ventral da hemipelve ressecada, juntamente com o colo femoral e o complexo cápsulo-ligamentar do quadril, evidenciando o grande volume tumoral.   
Figura 36: Radiografia do pós operatório imediato,  após a ressecção completa da hemipelve esquerda, juntamente com o colo femoral e o complexo cápsulo-ligamentar da articulação do quadril esquerdo.

Figura 37:  Radiografia da peça cirurgica, mostrando o tumor extracortical, acometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco esquerdo..
Figura 38:  Radiografia da peça cirurgica, mostrando o acetábulo e a cabeça femoral ressecada em bloco.

Figura 39:   Radiografia da peça cirurgica, em alar.
Figura 40: Aspecto da peça cirurgia com tecidos moles macroscópicamente sadios, envolvendo o tumor.

Figura 41: Corte da peça cirúrgica mostrando a lesão circundada por tecido sadio.
Figura 42:  Avaliação da peça cirurgia pelo departamento de Patologia. 

Figura 43:  Vários cortes para o estuda das margens. 
Figura 44:  Em maior aumento, detalhando o aspecto macroscópico deste condrossarcoma. 

Figura 45:  Os vários cortes permitem avaliar melhor a peça de ressecção. 
Figura 46:  Corte evidenciando o revestimento pela pele e tecido celular sub-cutàneo, o tumor e a cabeça femoral ressecada. 

  Após a cirurgia a paciente inicia movimentação passiva e ativa com orientação especializada pela fisioterapia.

Figura 47:  Paciente com 20 anos de idade, pós operatório de um ano. Carga total com auxílio de muletas. Figura 48: Pós  operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de frente,
Figura 49:  Pós  operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de perfil esquerdo, Figura 50:  Pós  operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de perfil direito, boa função,

Figura 51:  Pós  operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão de frente, Figura 52:  Pós  operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão posterior. Observem o encurtamento do lado esquerdo, pela ascensão do fêmur.
Figura 53:  Pós  operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão de perfil,  Figura 54:  Figura 51: Pós  operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, com flexão dos quadrís e joelhos.

Figura 55:  Após um ano e seis meses, carga total com flexão dos MMII. Figura 56:  Carga total monopodal sobre o membro operado !!! Boa recuperação funcional.
Figura 57:  Radiografia do pós operatório de um ano e seis meses. O membro inferior esquerdo parece flutuar, mas  na realidade existe uma fibrose cicatricial que apoia o membro e impede maior ascensão.

Figura 58: Rm coronal T1, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 59:  Rm axial T1, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.

Figura 60:  Rm coronal T2 Stir, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 61:  Rm axial T2 Stir, após dois anos da cirurgia, bom aspecto local.

Figura 62:  Rm coronal T2, após dois anos da cirurgia. Figura 63:  Rm sagital T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 64: Rm axial T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.

Figura 65:  Rm coronal T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia, bom aspecto, sem recidiva.
Figura 66:  Rm coronal T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.

Figura 67: Tomografia do tórax normal, após três anos da cirurgia.
Figura 68: Rm do tórax normal, após três anos da cirurgia.

Figura 69:  Pós  operatório de três anos, carga total nos MMII, ortostática, visão posterior. Figura 70:  Pós  operatório de três anos, visão em perfil. Observem o encurtamento do lado esquerdo, pela ascensão do fêmur.
 Figura 71:  Pós  operatório de três anos. O encurtamento do lado esquerdo, é facilmente compensado por um salto tipo Anabela. Figura 72:   Pós  operatório de três anos, visão de perfil. O encurtamento é compensado pelo salto tipo Anabela.

Figura 73: Quadrís e joelhos em flexão, com carga total, sem auxílio de muletas, com compensação no calçado.  Figura 74: Carga total, monopodal, sobre o membro operado, no pós operatório de três anos.  
Figura 75:  Aspecto clínico da paciente após quatro anos da cirurgia, 07/02/2006.   Figura 76:  Após quatro anos da cirurgia, compensação com calçado.

Figura 77:   Após quatro anos da cirurgia, sem alteração do encurtamento. Figura 78: Em 07/02/2006, pós operatório de quatro anos, flexão dos quadris e joelhos com carga, boa função.
Figura 79:  Em 04/08/2013, exibindo orgulhosamente sua gravidez. Pós operatório de 10 anos e seis meses.  Figura 80:  Em detalhe, grávida após 10 anos e seis meses da cirurgia. 

  A paciente exibe, com alegria, sua vida sem limitaçoes signifiicativas. Mostra a total superação do déficit funcional, exercendo atividades da vida diária com desenvoltura, figuras 81 à 90.

Figura 81:  Piquenique com amigos.
Figura 82: Curtindo a Cachoeira.

Figura 83: Namoro feliz.
Figura 84:  Jogando boliche !!! Figura 85:  Exibindo feliz a gravidez. 

Figura 86:   Batizando a filha.  Figura 87:  Passeio no parque.
Figura 88:  Familia completa. De volta à cachoeira.

Figura 89:  Opa !!! Torcendo na copa de 2014 !
 Figura 90:  Curtindo o campo. 

 Em Maio de 2015, após 12 anos e três meses da cirurgia, contatamos a paciente que reside distante, em outro Estado do Brasil e pedimos para realizar exames de controle atuais de imagens, enviar fotos e filme atual, figuras 91 à 109 e video 1.

Figura 91: Radiografias da bacia, mostrando a pelvectomia interna à esquerda, em 12/05/2015.  Figura 92: Pós operatório de 12 anos e três meses de pelvectomia à esquerda. Aspecto da adaptação do MIE. Figura 93: Escanometria mostrando o encurtamento do MIE de 5,08 cm, em 12/05/2015.
Figura 94: Radiografia da bacia evidenciando a ascenção proximal do MIE, apoiado em tecido fibroso cicatricial. Figura 95: Radiografia com carga, em 12/05/2015.

Figura 96: Radiografia da bacia em Lowenstein, em 16/06/2015.
Figura 97: Laudo das radiografias de 12/05/2015.

Figura 98: Rm do tórax normal,  em 16/06/2015.
Figura 99: Rm do tórax, sem alteração, 16/06/2015.

Figura 100: Rm da pelve evidenciando a acomodação do MIE,  em 16/06/2015.
Figura 101: Rm da pelve, coronal com saturação de gordura, com as alterações adaptativas do MIE,  em 16/06/2015.

Figura 102: Rm da pelve,  em 16/06/2015.
Figura 103: Rm da pelve,  em 16/06/2015.

Figura 104: laudo da Rm da pelve,  de 16/06/2015, parte a.
Figura 105: Laudo da Rm da pelve,  em 16/06/2015, parte b.

Figura 106: Após 12 anos e três meses da cirurgia, Bom aspecto clínico, discrepancia de MMII inalterada. Figura 107: Carga total monopodal, sem auxílio, apoiando no membro operado, após 12 anos e três meses da cirurgia.
Figura 108: Flexão dos MMII com carga, muito boa função, Pelvectomia sem reconstrução. Figura 109: Em 12/05/2015, após 12 anos e três meses da cirurgia. Aspecto estável da discrepancia. Muito bom resultado cosmético e funcional.

Vídeo 1: Marcha com apoio total no membro operado, carga monopodal com bom equilibrio, boa função de flexão dos quadris e joelhos com carga. Excelente resultado funcional para uma hemipelvectomia interna total, sem reconstrução, após 12 anos e três meses da cirurgia.

     

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          Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

                   

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