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Osteoma Osteóide do Colo do Fêmur em Criança
Conduta
Planejamento
Técnicas de ressecção e de reconstrução com enxerto autólogo


Autores: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, Davi Gabriel Bellan, Felipe Augusto Ribeiro Batista,

   Paciente masculino, com oito anos e cinco meses de idade, referia dor do quadril direito havia cinco meses. As radiografias do quadril evidenciaram lesão esclerótica com nicho central no colo femoral direito. (Figuras 1 à 4).

Figura 1: Radiografia da bacia, quadris em perfil, observa-se imagem nodular com cerca de 0,5 cm, no colo femoral direito.
Figura 2: Colo femoral direito em maior aumento, a seta aponta a lesão de rarefação óssea e um halo de esclerose ao redor.

Figura 3: Radiografia da bacia, quadrís de frente, com a imagem da lesão na cortical medial. As setas salientam o alargamento do colo femoral à direita.
Figura 4: Detalhe do quadril direito ampliado, lesão na cortical medial do colo femoral direito, rarefação óssea com halo de esclerose.

   A cintilografia óssea revelou a presença de imagem única, com intensa captação no colo. (Figuras 5 à 7).

Figura 5: Cintilografia óssea revelando hipercaptação no colo femoral direito. Figura 6: Cintilografia óssea, vista posterior.
Figura 7: Detalhe da hipercaptação do quadril direito.

   Para o planejamento cirúrgico, na sala de radioscopia, sob anestesia, localiza-se o colo femoral e realiza-se um pequeno orifício na cortical, o mais próximo do centro do nicho, realizando-se os controles no perfil e frente (Figuras 8 à 11).

Figura 8: Radiografia de bacia frente, apresentando o colo femoral alargado à direita, esclerose na região do calca e áreas de rarefação medial.
Figura 9: Na radioscopia, com um fio de Kirshinner, localiza-se o ponto mais próximo possível do centro do nicho.

Figura 10: Visualização do fêmur por escopia e posicionamento do fio próximo do nicho da lesão.
Figura 11: Realização de orifício o mais próximo do centro da lesão, para deixar uma marca no colo.

   Após a marcação, realiza-se uma tomografia para calcular, milimetricamente, a distância do orifício realizado, até o centro da lesão (Figuras 12 e 13).  

Figura 12: Após a marcação, realizamos uma tomografia para visualização do orifício e calculamos a distância entre esta marca e o centro da lesão. Neste caso, a marca ficou exatamente no centro do nicho.
Figura 13: Quando a marca não fica no centro da lesão, medimos em milimetros a distancia do orifício ao centro da lesão, para na cirurgia, encontrando a marca poderemos precisar o centro do nicho.

 Neste caso, como a lesão esta localizada na porção medial do colo femoral, preferimos realizar a cirurgia por via medial. Sugerimos consulta aos artigos tanto da técnica para este planejamento, como da técnica da via de acesso medial que publicamos na Revista Brasileira de Ortropedia (Figuras 14 e 15).

 Figura 14: Rev. Bras. Ortop - Vol. 32, nº 3 - Março 1977.
Figura 15:   Rev. Bras. Ortop - Vol. 31, nº 11 - Novembro 1996.

  As figuras a seguir apresentam a via de acesso medial ao colo femoral e demonstram a técnica de determinar o local exato do nicho de osteoma osteóide, sua ressecção e a reconstrução com enxerto autólogo de ilíaco.

Figura 16: O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal, com o membro em abdução.
Figura 17: Incisão paralela a linha inguinal, distalmente a esta, cerca de um cm.

Figura 18: Divulsão e afastamento dos músculos adutores e pectíneo e exposição da cápsula articular do quadril.
Figura 19: Dissecção dos vasos circunflexos mediais do colo femoral.

Figura 20: Incisão na cápsula articular, paralela ao colo e hemostasia.
Figura 21: Abertura da cápsula articular, proximalmente e incisão em T.

Figura 22: Exposição da cabeça femoral e dos vasos circunflexos mediais.
Figura 23: Ligadura dos vasos circunflexos mediais, para ampliar a exposição do acesso ao colo femoral distalmente.

Figura 24: Abertura da cápsula articular na base do colo, terminando o acesso em formato de H.
Figura 25: Descolamento do periósteo do colo femporal e visualização do orifício realizado com o fio de Kirshinner.

Figura 26: Colocação de agulha no orifício para realização de radiografia de controle.
Figura 27: No intra operatório, ao abrir o colo femoral, visualizamos o orifício realizado e documentamos radiográficamente.

Figura 28: Utilizamos uma trefina de 1,3 cm de diâmetro, com um centralizador, para ressecar a lesão em bloco.
Figura 29: Acoplamos um perfurador à esta trefina, que é acionado cuidadosamente.

Figura 30: O corte circunferencial é realizado com uma profundidade de aproximadamente 1,3 cm.
Figura 31: Com o auxilio de um formão fino e estreito realizamos uma alavanca, cuidadosamente, para retirar o fragmento em bloco.

Figura 32: Colo femoral após a ressecção da lesão póstero medial.
Figura 33: Radiografia intra operatória mostrando a área de ressecção medial do colo femoral.

Figura 34: Radiografia para avaliação da resseção completa do nicho. Aagulha esta no centro do "nidus", área de rarefação circundada por esclerose óssea.
Figura 35: Para obtenção de uma boa imagem é preciso fotografar a peça dentro de um recipiente de vidro contendo um meio líquido contento soro 50% de fisiológico e 50 % de alcool, para simular os tecidos moles e permitir a visualização do nicho.

Esta falha óssea representa mais de 25 % do colo femoral e pode demorar cerca de três anos para refazer-se. Nesta localização, o risco de fratura do colo é muito grande e devemos ser criteriosos e reconstruir a falha com enxerto autólogo, preferencialmente.

Figura 36:  Exposição da asa do ilíaco, do mesmpo lado, para obtenção de enxerto autólogo
Figura 37: Retirada de enxerto em bloco, "tricortical", mantendo a cartilagem apofisária do iliaco e o periósteo das tábuas interna e externa, para a reconstituição da anatomia.

Figura 38: A - enxerto da asa do ilíaco ressecado, para ser moldado conforme o segmento B, ressecado com a trefina.
Figura 39: Enxerto modelado (A), conforme segmento ressecado (B).

Figura 40: Enxerto preparado e pronto para ser colocado na falha.
Figura 41: Falha reconstruida com enxerto autólogo, de crista ilíaca ipsilateral.

Figura 42: Radiografia de controle pós operatório, após a ressecção da lesão e reconstrução com enxerto autólogo.
Figura 43: Radiografia em perfil, após a ressecção e reconstrução.

Figura 44: Fechamento da cápsula articular.
 Figura 45: Cápsula articular reconstruída e revisão da hemostasia.

Figura 46: Trefina com o segmento ressecado. Figura 47: Lesão removida em bloco, com a ajuda de trefina calibrada para o tamanho.
Figura 48: Peça ressecada em bloco, com a trefina e formão.

Figura 49:  Peça cortada ao meio.
Figura 50: Segmento da peça cortada ao meio. Observamos o nicho central e o osso reacional esclerótico ao redor.

Figura 51: Membos inferiores simétricos. Figura 52: Carga monopodal no membro operado.
Figura 53: Flexão dos quadrís com carga total. Boa função articular pós operatória.

Figura 54: Radiografia de pós operatório tardio, revelando reconstituição anatômica do quadril.
Figura 55: Radiografia em Lowentein do lado operado. Reconstrução anatômica.

O osteoma osteóide é uma neoplasia óssea benigna que quando é ressecado em bloco ocorre a cura da lesão, sem necessidade de nenhum outro tratamento complementar. Em locais com alto risco de fratura, como o colo femoral, é imperativo a reconstrução com enxerto autólogo, para permitir a restituição anatômica da articulação, viabilizando uma função normal do quadril.

 

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          Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

                   

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