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Sarcoma de Ewing do úmero em criança
Conduta
Técnicas de ressecção e de reconstrução com placa especial
Enxerto autólogo combinado de fíbula e ilíaco


Autores: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, Davi Gabriel Bellan, Felipe Augusto Ribeiro Batista

   Paciente com quatro anos e cinco meses de idade, apresentou dor e tumor no úmero esquerdo, em Janeiro de 1991. A biópsia revelou tratar-se de Sarcoma de Ewing. O estadiamento não revelou outro foco. Submeteu-se a tratamento com quimioterapia neo adjuvante, apresentando boa resposta radiográfica ao tratamento, ocorrendo mineralização da lesão e deformidade angular, pela plasticidade neoplásica, figuras 1 à 4.    

Figura 1: Radiografia do úmero, frente, com lesão de rarefação óssea metafisária, comprometendo a placa de cescimento, em 10/02/1991. Figura 2: Radiografia oblíqua, mostrando que a lesão estende-se até o meio da diáfise.
Figura 3: Radiografia frente, após a quimioterapia neo-adjuvante, mostrando boa resposta radiográfica, em 15/05/1991. Figura 4:  Radiografia em perfil, após a QT neo-adjuvante, com deformidade angular, em 15/05/1991.

   Com esta boa resposta indicamos a ressecção do segmento meta diafisário proximal, incluido a placa de crescimento do úmero e reconstrução com placa angulada, desenhada especialmente para este caso, e enxerto autólogo de fíbula, complementado com exerto autólogo de crista ilíaca. Foi operada em 20 de Maio de 1991, figuras 5 à 10.

Figura 5: Cirurgia em 20/05/1991, disecção de pele e tecido celular subcutâneo e exposição do segmento de umero a ser ressecado. Nervo radial isolado e estudo da colocação da placa.
Figura 6: Ressecção do segmento metadiafisário, incluindo a placa de crescimento e posicionamento da lâmina da placa, na fenda feita na cabeça umeral, préviamente à retirada do tumor.

Figura 7:  Enxerto autólogo de fíbula, para a reconstrução.
Figura 8: Reconstrução da falha óssea com enxertos autólogos de segmento de fíbula (seta azul) e tricortical do ilíaco (seta amarela).

Figura 9: Foto do segmento ósseo ressecado, com margem oncológica.
Figura 10: Corte da peça, fixada em formol, sendo preparado para descalcificação.

  A radiografia de controle com um mês de pós operatório e a função do membro operado são mostradas nas figuras 11 à 14. 

Figura 11: Radiografia do primeiro mês pós operatório. Figura 12: Radiografia do pós operatório de um mês, reconstrução com enxerto autólogo de fíbula (seta azul) e de crista ilíaca (seta amarela).
Figura 13: Paciente em quimioterapia adjuvante, no segundo mes após a cirurgia, boa cicatrização da ferida operatória, boa rotação interna do MSE. Figura 14: Pós operatório de dois meses, elevação ativa do MSE.

Figura 15: Radiografia de controle em 15/07/1991, frente. Figura 16:  Radiografia de controle em 15/07/1991, perfil.
Figura 17: Paciente após tres anos e dez meses da cirurgia, boa rotação externa. Figura 18:  Paciente após tres anos e dez meses da cirurgia, observe o encurtamento do lado operado, em 19/06/1995.

Figura 19:  Paciente após tres anos e dez meses da cirurgia, elevação ativa do membro operado. Figura 20:  Paciente após 21 anos da cirurgia, observe o encurtamento do MIE, em 11/11/2011.
Figura 21:  Radiografia de controle em 11/11/2011, oblíqua. Figura 22:  Radiografia de controle em 11/11/2011, frente.

Figura 23: Após 22 anos da cirurgia. Observem a estética e a discrepância dos MMSS.  Figura 24: Rotação interna normal do membro operado, após 22 anos da cirurgia, em 11/01/2012. Figura 25: Boa função do MSE, após 22 abos da cirurgia.
Figura 26: Elevação ativa dos MMSS, encurtamento do úmero, porém com boa função.  Figura 27: Aspecto no perfil, após 22 anos da cirurgia. Figura 28:  Aspecto da cicatriz da perna esquerda, local de retirada do segmento de fíbula, enxerto autólogo.

Vídeo 1: Boa estética, apesar do encurtamento, e boa função, após 22 anos da cirurgia, em 11/01/2012.

Figura 29:  Radiografia de controle, oblíqua, após 22 anos. Figura 30:  Radiografia de controle, perfil, após 22 anos.
Figura 31:  Radiografia da bacia, frente, local da retirada de enxerto da crista ilíaca esquerda, após 22 anos.

Figura 32:  Radiografia da perna esquerda, mostrando a reconstituição da fíbula, no sítio de retirada do enxerto. Figura 33:  Cintilografia óssea de controle, frente, após 22 anos, em 12/02/2012. Figura 34:  Cintilografia óssea de controle, porterior, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 35: Boa função e estética, em outubro de 2012, após 21 anos de pós operatório. Figura 36: Paciente em Julho de 2014. Estéticamente e funcionalmente bem.

  As figuras 37 à 42 ilustram etapas da evolução deste caso de Sarcoma de Ewing, tratado cirurgicamente com uma solução biológica.

Figura 37: Em 15/07/1991, com cinco anos de idade, realizando quimioterapia adjuvante, no pós operatório de dois meses. Figura 38:  Em 19/06/1995, no pós operatório de três anos e dez meses. Figura 39: Adolescente com encurtamento do lado esquerdo, devido à ressecção da placa de crescimento proximal do úmero. Estéticamente e funcionalmente bem.
Figura 40: Paciente bem, sem queixas, aspecto estético em 2013, pós operatório de 23 anos. Figura 41: Aspecto da cicatriz cirúrgica no úmero esquerdo, funcionalmente bem, em 2013.  Figura 42: Após 24 anos de pós operatório, paciente grávida, quinto mês de gestação, boa função do MSE, em fevereiro de 2015.

  Em Maio de 2015 a paciente teve o seu primeiro filho, dando luz à um menino. Em 1991 ainda não realizavamos o auto transplante de cartilagem de crescimento, reconstruindo este segmento com fíbula vascularizada com a placa de crescimento, para substituir a placa do úmero que quando esta é ressecada. Entretanto, o membro superior aceita melhor a discrepância de comprimento, coroando a alternativa que empregamos na época.

       

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          Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

                   

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