Paciente nascida em 07/06/1976, é atendida em 1987, com onze anos de idade, com antecedente de duas intervenções cirúrgicas prévias, de curetagem de lesão no úmero proximal esquerdo, havia um ano. 

   O laudo anátomo patológico diagnosticava tratar-se de osteossarcoma do tipo paraosteal, que devido à manipulação cirúrgica havia invadido o canal medular e já apresentava dois nódulos metastáticos para o pulmão, figuras 1 à 5.

Figura 1:  Radiografia do úmero esquerdo, frente, com lesão condensante, metadiafisária. Figura 2:  Radiografia do úmero esquerdo, perfil, com lesão invadindo o canal medular.

Figura 3:  Radiografia do tórax, frente, destaca dois nódulos metastáticos no pulmão direito. À esquerda a seta inferior aponta a lesão no úmero esquerdo. A seta  superior chama atenção para o ombro, sem evidencia de neoplasia.

Figura 4: Cortes tomográficos mostrando o comprometimento tanto da superfície como da medular óssea.

Figura 5:  A cirurgia inadequada de curetagem propiciou a invasão deste tumor que inicialmente era apenas de superfície.

   A única cirurgia possível, era a ressecção completa da lesão do úmero esquerdo. Realizamos a reconstrução com endoprótese de polietileno, que é mais leve do que as próteses metálicas, operando a paciente em dezembro de 1997, figuras 6 à 9. 

Figura 6:  Pós operatório imediato de ressecção de 2/3 proximais do úmero e reconstrução com endoprótese não convencional de polietileno. Figura 7: A seta salienta a região proximal do úmero, aparentemente sem lesão neoplásica.

Figura 8:  Corte da peça evidenciando a neoplasia de superfície e a infiltração medular ocorrida após as curetagens, inadvertidas. Figura 9:  Radiografia da peça cirúrgica, ressecada em bloco.

  Em segundo tempo, foi realizada a toracotomia para exerese dos dois nódulos pulmonares metastáticos, figuras 10 e 11.  

Figura 10:  Radiografia do tórax com os dois nódulos pulmonares, após a prótese do úmero e antes da ressecção das metástases.

Figura 11:  Radiografia do tórax após a toracotomia para ressecção dos nódulos metastáticos. A seta inferior aponta o dreno de tórax e a seta superior salienta o ombro esquerdo sem lesão.

  Em reunião multidisciplinar, optou-se por não realizar tratamento quimioterápico adjuvante, apesar da ocorrência das metástase pulmonares, pois estas consistiam em tecido ósseo maduro, sem nenhuma atipia celular. O caso foi acompanhado clínica e radiológicamente, figuras 12 à 15.

Figura 12:  Pós operatório de três meses. Figura 13:  Após três meses da ressecção do tumor do úmero e das metástases pulmonares.

Figura 14:  Função do MSE, após três meses. Figura 15:  Radiografia após o terceiro mês da cirurgia. Aparecimento de dois nódulos próximos à cirurgia do ombro.

   Nesta avaliação clínica, após o terceiro mês da toracotomia para a retirada dos nódulos pulmonares, apareceram duas imagens condensantes no ombro operado. O caso foi rediscutido em reunião multidisciplinar, optando-se por acompanhar radiograficamente a cada mês, e não realizar quimioterapia. 

  Após seis meses de acompanhamento decidimos realizar a ressecção da recidiva local, figuras 16 à 18.

Figura 16: Radiografia do tórax, após o terceiro mês das cirurgias do tumor e da toracotomia, revelando o aparecimento de dois nódulos no ombro, evidenciando a recorrência local da neoplasia.

Figura 17: Em outubro de 1988 decidimos ressecar os dois nódulos do ombro, que haviam quadruplicado o seu tamanho. Figura 18: Nódulos ressecados em bloco.

  Os nódulos ressecados apresentaram o mesmo aspecto anátomo patológico: osso maduro, sem atipias, sendo mantida a conduta de não realizar quimioterapia.

   A paciente continua sendo acompanhada até os dias atuais, sem tratamento quimioterápico.

Figura 19:  Pós operatório após três anos.  Figura 20: Controle radiográfico após três anos de acompanhamento, em 19/04/1990.

Figura 21:  Paciente em 20/04/1995, após sete anos. Figura 22: Paciente em 15/07/1997, com nove anos e sete meses de acompanhamento.

Figura 23: Em 09/02/1999, após doze anos. Figura 24: Boa rotação interna, em 09/02/1999, após doze anos.

Figura 25:  Radiografia, frente, em 09/02/1999, após doze anos. Figura 26: Radiografia, perfil, após doze anos.

Figura 27:  Radiografia em 2001, após 14 anos, sem intercorrência.

Figura 28: Perfil do tórax normal, após 14 anos. Figura 29: Prótese bem, após 14 anos.

Figura 30:  Paciente em 2001, após 14 anos. bem. Figura 31: Função após 14 anos.

Figura 32: Em 2001, sem intercorrência. Figura 33:  Boa rotação interna, após 14 anos da cirurgia.

Figura 34: Controle em 20/08/2002, após 15 anos. Figura 35: Paciente grávida, sem intercorrência, após 15 anos.

Figura 36:  Bem, após 15 anos das cirurgias.

Figura 37: Função em 08/07/2003, após 16 anos. Figura 38:  Segurando a filha com o braço operado.

Figura 39: Boa função, sem intercorrência, em 08/07/2003, após 16 anos.

Figura 40:  Função em 28/10/2004. Figura 41:  Rotação interna em 28/10/2004

Figura 42: Cicatriz da toracotomia após 17 anos. Figura 43:  Segurando a filha com o MSE, boa função, após 17 anos.

Figura 44:  Em 23/10/2006, após 19 anos. Figura 45:  Rotação interna normal, após 19 anos.

Figura 46:  Radiografia da reconstrução do úmero com prótese de polietileno, após 19 anos. Figura 47:  Boa força do MSE e excelente função.

Figura 48: Cintilografia de 06/08/2014, após 27 anos de acompanhamento. Figura 49:  Rx de tórax normal, em 06/08/2014.

Figura 50:  Radiografia de tórax, AP, sem alterações, em 06/08/2014, após 27 anos de acompanhamento.

Figura 51:  Tomografia de tórax, em 2014, sem anormalidade.

Figura 52:  Tomografia de 2014 sem anormalidades.

Figura 53:  Campos pulmonares livres, 06/08/2014.

Figura 54:  TC de tórax normal, 06/08/2014.

  É preciso ressaltar que o paciente em acompanhamento oncológico sofre a cada avaliação de controle. Por isso é prudente previní-los, quanto ao pequeno nódulo pulmonar calcificado do complexo primário da tuberculose, que é normal e esta presente na grande maioria da população. Desta maneira estaremos poupando sofrimento desnecessário tanto ao paciente como aos familiares.

Figura 55: No estudo desta tomografia de tórax evidencia-se o pequeno nódulo calcificado, "cicatriz" do complexo primário da tuberculose.

Figura 56:  Laudo da Tomografia pulmonar.

Figura 57:  Cintilografia óssea, frente, sem anormalidades. Figura 58:  Cintilografia óssea, vista posterior.

Figura 59: Laudo da Cintilografia, após 27 anos, sem anormalidade.

Figura 60:  Radiografia de controle da prótese, após 27 anos, bem. Figura 61: Paciente em 06/08/2014, após 27 anos.

Figura 62: Função após 27 anos. Figura 63:  Boa rotação interna após 27 anos da prótese.

Figura 64: Bom esquema corporal. Membros simétricos. Figura 65: Boa função do membro operado.

Figura 66: Prótese de úmero bem, inalterada após 31 anos da cirurgia. Figura 67: Controle pulmonar sem anormalidade. Em destaque o nódulo periférico calcificado, cicatriz da primo infecção da tuberculose.

Em 2018, paciente bem após 31 anos do tratamento.

_____________________________________________