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Osteoma Osteóide do Calcâneo
Radioablação - Conduta
Técnica de ressecção e reconstrução com enxerto autólogo


Autores: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, Davi Gabriel Bellan, Felipe Augusto Ribeiro Batista

   Paciente com 14 anos de idade, dor no calcâneo esquerdo em dezembro de 2013, de caráter noturno, com melhora dos sintomas com salicilatos. Realizou radiografias e cintilografia, figuras 1 à 8.

Figura 1: Radiografia do tornozelo frente. Figura 2:  Radiografia do tornozelo perfil, revelando esclerose no calcâneo esquerdo.
Figura 3:  A radiografia do tornozêlo em perfil, com penetração adequada, evidencia a esclerose e destaca um nicho central.

Figura 4:  Cintilografia óssea apresenta hiperconcentração no calcanêo, já na fase de fluxo.
Figura 5:  Cintilografia, na fase de equilíbrio, com evidente captação no calcâneo..

Figura 6:  Cintilografia óssea, na fase tardia, constata tratar-se de lesão única. Figura 7:  Cintilografia na fase tardia, localizada, evidencia a intensa captação.
Figura 8: Laudo da cintilografia óssea, com hipercaptação no calcaneo, sugere osteoma osteóide.

Para melhor estudo da lesão foi realizado exame de tomografia óssea, figuras 9 à 14 .

Figura 9: TC evidenciando a lesão na região posterior do calcâneo.
Figura 10:  TC, com lesão lítica, na face lateral do calcâneo, com halo de esclerose.

Figura 11:  TC, densidade para tecidos moles.
Figura 12:  TC, densidade para tecidos moles, lesão lítica, menor que 1 cm .

Figura 13:  Laudo da TC  do pé esquerdo.
Figura 14:  Laudo da TC  do pé esquerdo - continuação.

Com a hipótese diagnóstica de osteoma osteóide, o ortopedista que o acompanhava indicou tratamento com radioterapia. Em abril de 2014, submeteu-se a radio-ablação. Durante os primeiros três meses usou analgesicos de forma intermitente. 

Após quatro meses da radioablação, devido à persistência do quadro doloroso, realizou nova tomografia, em 17/08/2014.

As imagens desta tomografia computadorizada, após a radio-ablação, são analisadas nas figuras 15 à 20 .

Figura 15:  TC de perfil evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo.
Figura 16:  TC evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo conforme indicação da seta.

Figura 17:  TC, corte axial, com a presença da imagem lítica e halo de esclerose.
Figura 18:  TC, densidade para tecidos moles, edema e reação inflamatória na face lateral do calcâneo.

Qual é o significado desta imagem?  Cicatriz? Persistência da lesão? O paciente continua com a mesma sintomatologia!

 Figura 19:  TC, reconstrução tridimencional, a seta destaca a topografia da lesão no calcâneo.
 Figura 20: Laudo da TC do calcâneo esquerdo.

Indicado fisioterapia analgésica e troca de medicação. Sem obter melhora da sintomatologia foi realizada uma ressonância magnética, para melhor avaliação do quadro.

 Figura 21: RM sag T1, evidenciando a presença da lesão - seta branca.
 Figura 22:  RM sag T1, corte mais superficial, a seta branca aponta o local da alteração óssea.

 Figura 23:  RM axial T1, lesão na região lateral do calcâneo.
Figura 24:  RM axil T1, detalhe do halo de esclerose ao redor da lesão.

Figura 25:  RM coronal T1, lesão com halo de esclerose, nicho central e edema articular.
Figura 26:  Ressonância coronal  T1, fat sat, com lesão no calcâneo e edema articular, objetivando a sintomatologia.

 Figura 27:  Rm sag T2 stir, lesão e edema do calcâneo.
Figura 28:  Rm sag T2 stir, permanência da lesão e edema.

Figura 29:  RM axial T1, fat sat, com lesão na porção lateral do calcâneo e edema extra ósseo.
Figura 30:  RM axial T1, lesão com halo de esclerose.

Figura 31:  RM cor T2 stir, com evidente alteração articular.
Figura 32:  RM cor T2 stir, com a imagem da lesão semelhante à antes do tratamento.

Figura 33:  RM axial T2 stir, halo de esclerose, lesão e edema articular.
 Figura 34:  RM axial T2 stir, continuidade da lesão.

O paciente é encaminhado para uma segunda opinião, sendo avaliado em dezembro de 2014, figuras 35 à 39.

Figura 35: Laudo da ressonância magnética de 26 de outubro de 2014.
Figura 36: Discreto edema no tornozêlo esquerdo e dor. Figura 37:  Aspecto clínico do tornozêlo com a cicatriz da radioablação, aumento da vascularização e edema do tornozêlo.  Figura 38:  Paciente com hipotrofia da perna esquerda.

Figura 39: radiografia do tornozêlo esquerdo em perfil, com lesão condensante no calcâneo, região sub-talar.
Figura 40:  radiografia do tornozêlo esquerdo, oblíqua,  em 13/01/2015.

Após cuidadosa análise do caso e com a evolução insatisfatória, o paciente foi submetido a cirurgia em janeiro de 2015,  para ressecção da lesão e colocação de enxerto autólogo do Ilíaco.

Figura 41: Posição do tornozêlo no intra-operatório, que é operado sem garroteamento do membro..
Figura 42:  Incisão horizontal na região do calcâneo, apenas na pele e sub-cutâneo, visualizando-se a vascularização da região e realizando cuidadosa hemostasia.

 Figura 43:  Exposição da hemostasia, os pontos em preto representam a cauterização dos vazos. Não há sangramento no campo cirúrgico.
Figura 44:  Liberação e afastamento no nervo fíbulo calcâeo, com seus ramos.

Figura 45: Isolamento do tendão.
Figura 46:  Visualização do tendão tibial posterior.

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Figura 47:   Exposição do local da lesão, campo cirúrgico sem sangramento, boa hemostasia.
Figura 48:  Osteotomia com formão curvo, contornando a lesão do calcâneo.

Figura 49: Aspecto após ressecção da lesão do calcâneo.
Figura 50:  Radiografia do pé esquerdo frente, antes da colocação do enxerto do Ilíaco. As setas vermelhas delimitam o comprimento da área ressecada e a seta amarela assinala a profundidade do bloco ressecado.

A retirada de enxerto de ilíaco também deve ser feita com acesso cirúrgico e hemostasia adequada. Para isto é preciso incisar a pele por sobre a crista iliaca, apenas pele e sub-cutâneo, realizar hemostasia cuidadosa com eletrocautério e rebater a pele distalmente, contornando a inserção do músculo oblíquo do abdome. Este deve ser desinserido da crista, como se estivessemos "ruginando" o osso, com o bisturi elétrico. Não se deve cortar o músculo, como habitualmente fazem os cirurgiões iniciante, pois haverá sangramento.

Desta maneira poderemos realizar um acesso amplo, seguro e sem perda sanguínea desnecessária, figuras 51 à 58.

Figura 51: Incisão no Ilíaco esquerdo, para a retirada de enxerto.
Figura 52: Exposição da inserção do músculo oblíquo na crista ilíaca. Observe com atenção que não ha sangramento no campo cirúrgico. 

Figura 53: As setas assinalam a desinserção do músculo oblíquo do abdome, sem sangramento.
Figura 54:  Em detalhe, a crista do ilíaco sendo "ruginada" com o eletrocautério, na desinserção do músculo.

Figura 55:  Continua-se na tábua interna com o descolamento do periósteo e o perimísio do músculo oblíquo.
Figura 56: Aspecto após a retirada do enxerto do Ilíaco esquerdo. A seta aponta o periósteo da tábua interna do ilíaco aderido ao perimísio do músculo ilíaco.

Figura 57: Praticamente sem perda sanguínea, colocação de hemostático para tecido ósseo.
Figura 58:  Colocação de hemostático de tecidos moles no local da retirada do enxerto do Ilíaco e reinserção do músculo ilíaco.

Figura 59: Bloco de enxerto retirado do ilíaco, mostrando a tábua interna e parte da crista ilíaca.
Figura 60: Bloco de enxerto do ilíaco, lado do osso esponjoso que foi separado da tábua externa. A tábua externa do osso ilíaco é totalmente preservada, mantendo-se o contorno anatômico da pelve.

Figura 61: Preparo do bloco ósseo de enxerto autólogo, retirando-se o tecido cartilaginoso da parte da crista ilíaca deste enxerto.
Figura 62: Cartilagem do enxerto praticamente retirada.

Vídeo 1: Preparando o enxerto.
 

Figura 63:  Cavidade do calcâneo, após a ressecção da lesão, que vai ser reconstruida com a colocação do enxerto autólogo do ilíaco, já preparado.
Figura 64: Enxerto do ilíaco sendo colocado. A seta amarela assinala o enxerto modelado com o contorno da abertura da cavidade, criada coma retirada da lesão.

Figura 65: Enxerto posicionado e modelagem conferida.
Figura 66: Enxerto já colocado e impactado na cavidade. Boa modelagem e boa fixação.

Figura 67:  Colocação de hemostático de tecidos moles e fechamento da ferida operatória.
Figura 68:  Radiografia do pós-operatório imediato, após a colocação do enxerto do Ilíaco. O círculo em amarelo evidencia a reconstituição da anatomia do calcâneo, a seta vermelha destaca o enxerto colocado.

O calcâneo é um osso de carga e a sua reconstrução com enxerto ósseo autólogo tem a melhor integração, permitindo a recuperação precoce da função do paciente. 

Figura 69:  Radiografia do pós-operatório imediato, em perfil, após a colocação do enxerto autólogo do Ilíaco.
Figura 70:  Paciente com imobilizador de tornozêlo, após cirurgia.

Retorno ao consultório no pós-operatório de 8 dias.

Figura 71:  Aspecto da ferida no pós-operatório de 8 dias.
Figura 72:  Detalhe da cicatrização.

Vídeo 2: Paciente deambulando com auxilio de muletas, carga parcial, pós-operatório de oito dias.
 

Figura 73: Pós operatório de um mes, em 25/02/2015
Figura 75:  Avaliação após 30 dias. Detalhe da cicatriz.

Video 3: Pós operatório de seis semanas, em 25/02/2015.

Vídeo 4: Mobilidade normal do tornozêlo.

Figura 76: Cicatriz do ilíaco esquerdo, área de retirada de enxerto, em março de 2015.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2015, frente, enxerto consolidado, em integração. Figura 78: Radiografia de 01/03/2015, perfil, enxerto em integração.

Vídeo 5: Paciente deambulando com carga total - pós operatório de três meses.

 

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          Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

                   

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