Translator:

Sarcoma de Tecidos Moles da Região Poplítea
Radioterapia Adjuvante


Autores: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, João Victor Salvajoli, Bernardo Salvajoli, Maria Regina Vianna, Davi Gabriel Bellan, Felipe Augusto Ribeiro Batista

Paciente feminina, 33 anos de idade, refere tumor na face posterior e distal da coxa esquerda há um ano, com maior crescimento nos últimos três meses, durante o final da gravidez. Após atendimento com outro profissional, em que realizou exames de ultrassom, cintilografia óssea, ressonância magnética e biópsia, Figuras 1-20, foi-nos encaminhada para avaliação e tratamento.

Figura 1: Observação clínica da face posterior da coxa esquerda, com abaulamento posterior no terço distal e cicatriz da biópsia realizada com agulha, em outro hospital. Figura 2: Perfil da coxa esquerda, com tumor abaulando o terço posterior e distal da coxa.
Figura 3: Ultrasonografia da coxa esquerda Figura 4: Ultrasonografia da coxa esquerda

Figura 5: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 6: Laudo da ultrasonografia da coxa esquerda.

Figura 7: Cintilografia óssea, fase angiográfica ou de fluxo. Figura 8: Cintilografia óssea, fase tardia.
Figura 9:  Laudo da cintilografia óssea.

Figura 10: Rm cor T1, com lesão de tecidos moles no terço distal da coxa esquerda com baixo sinal. Figura 11: Rm sag T1 com supressão de gordura, lesão de tecidos moles na face posterior e distal da coxa esquerda.
Figura 12: Rm ax T1 com saturação de gordura, lesão de tecidos moles posterior da coxa esquerda.

Figura 13: Rm ax T1 com saturação de gordura e contraste, lesão heterogênea, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal, captação de contraste no interior da lesão, revelando neoplasia agresiva.
Figura 14: Laudo da ressonância magnética.

Figura 15: Radiografia de tórax PA, normal. Figura 16: Radiografia de tórax perfil, normal.
Figura 17: Tomografia do tórax sem alteração. Sem sinais de lesão secundária.

Figura 18: Radiografia do fêmur frente. Figura 19: Radiografia do fêmur, perfil revela lesão de tecidos moles com aumento de densidade na face posterior e distal da coxa.
Figura 20: Radiografia de bacia frente, normal.

É instrutivo comentar que alguns exames solicitados poderiam ser dispensados. A cintilografia óssea para esta lesão de tecidos moles é um exame que não agrega, assim como a radiografia da bacia, já que a lesão não está nesta localização, o melhor exame de imagem para avaliar lesão de tecidos moles é a ressonância magnética..

Solicitamos nova ressonância, procurando-se obter melhor definição das imagens, sem granulação e em todas as ponderações de rotina, visando avaliar com detalhes a relação da lesão com os feixes vasculares e nevosos. Figuras 21 à 33.

Figura 21: Rm ax, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 22: Rm cor, lesão com baixo sinal em T1. Figura 23: Rm sag, lesão com baixo sinal em T1.

Figura 24: Rm ax, lesão com alto sinal em T2 spir.
Figura 25: Rm cor, lesão com alto sinal em T2. Figura 26: Rm sag, lesão com alto sinal em T2.

Figura 27: Rm apresenta lesão com sinal intermediário e alto sinal em ax T1 com supressão de gordura.
Figura 28: Rm ax FFE.

Figura 29: Rm ax T1 spir, com baixo sinal e captação de contraste.
Figura 30: Rm cor T1 spir, com baixo sinal, vascularização e captação de contraste. Figura 31: Rm sag T1 spir, com baixo sinal e captação de contraste.

 Figura 32: Laudo da segunda ressonância magnética.
Figura 33: Laudo da biópsia.

A cirurgia de ressecção do tumor foi realizada em 28/10/2014. Indicamos incisão que se inicia pela prega posterior do joelho e dirige-se proximalmente por sobre o trajeto do músculo safeno interno, para propiciar o acesso em todo o trajeto da artéria, veia e nervo femoral, figuras 34 à 55.

Figura 34: Paciente em decúbito prono, cuidados de asepssia e antissepsia.
Figura 35: Incisão póstero medial da coxa, curvando-se horizontalmente sobre a interlinha articular do joelho, sem uso de garroteamento do membro.

Figura 36: Hemostasia cuidadosa com eletrocautério e abertura do subcutãneo e fascia medial.
Figura 37: Prossegue-se dissecando todo o subcutâneo da incisão cirúrgica e cauterizando os vasos sangrantes, para uma cirurgia segura.

Figura 38:  Afasta-se o músculo bíceps femoral, expondo o nervo ciático.
Figura 39: Abertura do perineuro e liberação cuidadosa do nervo ciático, liberando-o do tumor.

Figura 40:  Dissecção do septo para liberação do polo distal da lesão.
Figura 41:  Ligadura dos vasos nutrícios do tumor.

Figura 42: Continua-se liberando a lesão no plano profundo, afastando-se os vasos femorais e expondo a extremidade distal do músculo envolvido para sua secção.
Figura 43: Exposição do segmento do músculo semimembranoso acometido pela lesão.

Figura 44: O corte do músculo afetado é feito preferencialmente com o eletrocautério, mantendo-se uma margem de tecido macroscopicamente sadio.
Figura 45: Separa-se o feixe muscular e prende-se as duas extremidades com pinças, para a secção e ligadura.

Figura 46: A ligadura deve ser realizada nas duas extremidades, para uma cirurgia limpa e oncológica .
Figura 47: O músculo é seccionado e deve ser ligado em pequenos feixes, para garantir a hemostasia.

Figura 48: Secção do segmento muscular envolvido, mantendo uma boa margem de tecido macroscopicamente sadio junto com a peça.
Figura 49: Peça ressecada, vista profunda.

Figura 50: Peça ressecada, vista lateral.
Figura 51: Peça ressecada, vista medial.

Figura 52: Leito operatório após a retirada do tumor, com a margem possível nesta região.
Figura 53: Clips metálicos são colocados para delimitar o sítio anterior do tumor, fascilitando ao radioterapeuta.

Figura 54: Mesmo com uma boa hemostasia, a colocação de dreno aspirativo é bem indicada.
Figura 55: Fechamento cuidadoso por planos.

A peça ressecada foi encaminhada para o estudo anátomo patológico, figuras 56 à 61.

Figura 56: Peça ressecada em bloco, com a margem oncológica possível, dada a localização do tumor.
Figura 57: Peça ressecada em bloco, com a margem oncológica possível, dada a localização do tumor, vista medial

Figura 58: Cortes da peça cirúrgica, marcada com nankin, para estudo da margem.
Figura 59: Peça cortada ao meio, para estudo da macroscopia, lado A. Figura 60: Peça cortada ao meio, para estudo da macroscopia, lado B.

Figura 61: Laudo da peça cirúrgica.
Figura 62: Pós operatório de duas semanas.

Figura 63: Pós operatório de um mês. Aspecto cosmético da cicatriz. Figura 64: Pós operatório de um mês, perfil com carga. Boa função.
Figura 65: Pós operatório de um mês, flexão com carga.

Figura 66: Pós operatório de sete semanas, aguardando cicatrização adequada e planejamento para inicio de radioterapia adjuvante. Figura 67: Pós operatório de sete semanas, em programação para radioterapia adjuvante, dezembro de 2014.

Discutido novamente o caso com os oncologistas não foi indicada quimioterapia adjuvante (depois da cirurgia), assim como não havia sido indicada a seu emprego neoadjuvante (antes da cirurgia). Com a cicatrização da ferida operatória evoluindo satisfatoriamente, indicamos a consolidação do tratamento local com radioterapia adjuvante. 

Figura 68: Paciente após dois meses da cirurgia, em 30/12/2014, com boa cicatrização, apta ao tratamento re radioterapia adjuvante. Figura 69: A radioterapia tem sua efiácia no tratamento local, mas também apresenta efeito colateral, como se tivesse ocorrido uma exposição solar exagerada, uma ¨queimadura¨
Figura 70: Aspecto da pele após aplicações de radioterapia, em 26/01/2015. Figura 71: Aspecto da pele lateral da coxa, após aplicações de radioterapia, em 26/01/2015. 

Figura 72: Em detalhe, visão da face posterior da coxa, após término da radioterapia adjuvante.
Figura 73: Após o término das sessões de radioterapia, ocorre recuperação do tecido, Aspecto após a radioterapia, em 15/04/2015 Figura 74: Evidente melhora progressiva do aspecto cosmético, em 11/05/2015.

Vídeo 1: Boa função após seis meses da cirurgia.

Figura 75: Pet-cet em novembro de 2015, após um ano da cirurgia. Este exame representa a fotografia inicial para o controle comparativo do acompanhamento pós tratamento.
Figura 76: Laudo do Pet-Cet, com uma interpretação equivocada, sugerindo "atividade da doença de base". Na realidade trata-se da expressão inflamatória residual da radioterapia, SUV 2.0, baixo. Os "focos de calcificação" nada mais são do que os clips de demarcação do leito operatório, para orientação da radioterapia.

Figura 77: Rm sagital após um ano, sem sinais de recorrência. Figura 78: Rm coronal após um ano. As setas assinalam a presença dos clips metálicos marcadores do leito cirúrgico para a radioterapia.
Figura 79: Rm axial após um ano da cirurgia, sem sinal de recidiva. A seta amarela assinala a cicatriz do acesso cirúrgico.

Vídeo 2: Boa função, após um ano da cirurgia.

Figura 80: Flexão simétrica, com carga total. Figura 81: Pele posterior da coxa com hiperpigmentação sequelar da radioterapia. Evolução do aspecto cosmético em dezembro de 2015.
Figura 82: Avaliação em maio de 2016, após um ano e sete meses da cirurgia. Figura 83: Recuperação bastante satisfatória do aspecto cosmético, em fevereiro de 2017.

Figura 84: Rm axial em fevereiro de 2017, após 2 e1/2 anos da cirurgia.
Figura 85: Laudo da ressonância de  controle de fevereiro de 2016, sem sinais de recidiva.

_____________________________________________

 

          Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

                   

ConsultórioRua General Jardim, 846 - Cj 41  -  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo - S.P.

                       Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com
 

_______________________________________________