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Tumor de Células Gigantes do Rádio
Técnica de ressecção do tumor
Técnica de obtenção do enxerto autólogo da fíbula
Técnica de reconstrução do punho


Autores: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, Alex Guedes, Davi Gabriel Bellan, Felipe Augusto Ribeiro Batista,

   Paciente feminina, 19 anos de idade, com dor no punho esquerdo havia dois meses. Procurou atendimento inicial em janeiro do ano 2000, quando foram feitas radiografias e tomografia, apresentando as seguintes imagens (Figuras 1 à 6):

Figura 1: Lesão de rarefação óssea epifisária do rádio, com  abaulamento da cortical radial e anfractuosidades. A cortical do lado ulnar encontra-se preservada. Figura 2: Radiografia evidenciando a insuflação da cortical, em lesão lítica epifisária do rádio.
Figura 3: Tomografia, com densidade para tecidos moles, mostra a lesão epifisária lítica do rádio, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical.  Figura 4: TC, densidade para tecido ósseo, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical.  Figura 5: TC, densidade para tecidos moles, mostra a lesão circundada por fina cortical, sobrepondo-se à parede do osso proximal, porém sem invasão de tecidos moles. Figura 6: TC, densidade para tecidos moles, evidencia a lesão delimitada externamente pela cortical, sobrepondo-se à parede da cortical proximal, tanto volar como dorsal, porém sem tumor extracortical e sem invasão de tecidos moles.

   Em Maio de  2005, com a suspeita de tumor de células gigantes, foi encaminhada para um segundo hospital, cinco meses do primeiro atendimento. Novo encaminhamento foi feito, agora para nosso atendimento, em Outubro daquele ano (Figuras 7 à 10).

Figura 7: Radiografia, frente, após cinco meses. Figura 8: Radiografia perfil, após cinco meses, quando a paciente é avaliada em outro hospital.
Figura 9: Após dez meses. Piora da lesão, com fratura da cortical e afundamento da superfície articular. Figura 10: Rx, após dez meses, progressão do tumor, com erosão circunferencial da cortical, deformando a articulação do punho.

   A demora no atendimendo compromete o tratamento. A lesão evolui, destrói a estrutura óssea, fratura e requer procedimentos cirúrgicos  maiores. Nesta ocasião foi realizado o estadiamento do tumor, que não apresentou outro foco da doença. Foi realizada a biópsia da lesão, com agulha de Jamshid sob anestesia local e controle radiográfico, planejamento da ressecção e aspecto clínico pré-operatório (Figuras 11 à 18). 

Figura 11: Grande erosão da cortical radial e também do lado ulnar, que se encontrava preservada dez meses antes. Figura 12: Aspecto radiográfico em 01/11/2000, antes da biópsia. Grande agressividade local do tumor.
Figura 13: Controle radiográfico da biópsia, com agulha de Jamshid. Figura 14: Radiografia com régua, planejamento da ressecção. 

Figura 15: Radiografia, com régua, da fíbula que será utilizada na reconstrução do punho. Figura 16: Aspecto volar pré-operatório do punho. A paciente precisa fazer rotação no ombro, pois tem limitaçào da supinação.
Figura 17: Tumor no punho, visão dorsal. Figura 18: Punho em posição neutra.

  O diagnóstico histológico da biópsia confirmou a suspeita clínica de tumor de células gigantes (Figuras 19 à 24).

Figura 19: Histologia revelando neoplasia benigna, com inúmeras células gigantes em meio a estroma de células, cujos núcleos se assemelham aos núcleos das células gigantes. TGC
Figura 20: Em maior aumento, observamos que os núcleos das células gigantes são semelhantes aos núcleos das células do estroma.

Figura 21: As células gigantes parecem ser um aglomerado de células do estroma, que se aglutinam, característico do TGC.
Figura 22: Células do estroma do TGC. Figura 23: Aglomeração das células do estroma em a; que se aglutinam por fusão de seus citoplasmas em b e formam uma célula gigante em c Figura 24: Campo contendo estroma, células aglutinadas e o sincício, formando as células gigantes.
 

   O estudo de ressonância magnética mostra lesão de rarefação óssea, com áreas de necrose, erosão, insuflação e fratura infracção da cortical, com deformidade e afundamento da superfície articular (figuras 25 à 36).

Figura 25: Rm cor t1, lesão de rarefação óssea, com áreas de necrose, erosão, insuflação e fratura infracção da cortical, com deformidade e afundamento da superfície articular. Figura 26: RM co t1 com supressão de gordura.
Figura 27: RM ax t1, lesão com sinal intermediário, empurrando ligamentos e tendões, que fazem impressão no tumor. Não há infiltração em tecidos moles. Este tumor geralmente empurra  os tecidos moles, sem infiltrá-lo.

Figura 28: RM cor t2 com supressão de gordura, alto sinal. Figura 29: RM cor FFE, sem evidência de focos de ossificação.
Figura 30: RM cor t1, com supressão de gordura, lesão com alto sinal. Figura 31: RM ax t1, com supressão de gordura, alto sinal. Figura 32: RM ax t1, com saturação de gordura, destaca que os tendões estão livres. 

Figura 33: RM sag DP, lesão com alto sinal. Figura 34: RM cor t1 com captação de contraste apenas na periferia da lesão.
Figura 35: RM ax t1, lesão com captação de contraste na periferia e em septos do tumor.

Figura 36: RM ax t1, contraste apenas na periferia e em septos do tumor.
Figura 37: Após a biópsia, aspecto clínico pré operatório do punho esquerdo. 

  Com este estudo, confirmamos a agressividade local do tumor e a grande destruição da extremidade distal do rádio esquerdo, com fratura por infracção, deformidade articular e encurtamento do rádio. Nesta situação o tratamento intralesional deve ser contra indicado, devido à alta possibilidade de recidiva local, além da perda da função. Oncologicamente esta indicada a ressecção segmentar do rádio e reconstruçào do punho. A artrodese pode ser uma alternativa, mas preferimos preservar a função e a anatomia do punho, sempre que possível. Neste caso, optamos por reconstruir com enxerto autólogo não vascularizado, obtido do segmento proximal da fíbula ipsilateral, que mimetiza melhor o rádio.

  A cirurgia é realizada em decúbito dorsal horizontal, preferentemente sem uso de garoteamento do membro. Os detalhes da ressecção são mostrados nas figuras 38 à 57.

Figura 38: Paciente em DDH, com o MSE apoiado em mesa, após assepsia e antissepsia.
Figura 39: Incisão dorsal, arciforme, iniciando 1,0 cm distal a apófise estilóide ulnar, dirigindo-se à apófise estilóide do rádio, curvando-se e prolongando-se proximalmente, acompanhando a projeção cutânea do rádio.

Figura 40: Abertura da pele, tecido sub-cutâneo e fáscia do antebraço. Os túneis extensores são abertos longitudinalmente, liberando os tendões adjacentes ao tumor, unicamente por suas bainhas.
Figura 41: Tenotomia do braquiestiloradial, próximo à sua inserção na apófise estilóide do rádio. afastamento dos tendões extensores, expondo-se o segmento radial acometido.

Figura 42: Ligadura de vasos nutrícios dorsais do rádio.
Figura 43: Hemostasia e exposição do segmento distal do rádio a ser ressecado.

Figura 44: Osteotomia do rádio, 1,5 cm proximal ao tumor, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.
Figura 45: Após a osteotomia, libera-se o periósteo posterior, desinserindo parcialmente a membrana interóssea do rádio.

Figura 46: O segmento distal do rádio é liberado cuidadosamente e levantado com uma pinça para acesso e liberação volar.
Figura 47: Realiza-se a capsulotomia rádio-cárpica procurando-se preservar o máximo possível do complexo capsular. o que fascilitará a reconstrução entre o carpo e o enxerto fibular.

Figura 48: identifica-se as estruturas volares e libera-se a radio-ulnar distal.
Figura 49: O pronador quadrado, aderido à superfície volar do rádio, constitui a margem oncológica volar e deve ser ressecado em bloco com o segmento ósseo.

Figura 50: Revisão da hemostasia do leito operatório após a ressecção. 
Figura 51: Face volar da peça ressecada, com o músculo pronador quadrado como margem.

Figura 52: Face articular, sem lesão da superfície, os sulcos dos túneis tendinosos salientam os limites oncológicos da ressecção.
Figura 53: Face da osteotomia evidencia macroscópicamente a ressecção com margem oncológica circunferencialmente. 

Figura 54: Face radial integra, com boa margem oncológica e impressão dos sulcos tendinosos. Figura 55: Face ulnar. integra. Figura 56: Face dorsal, com os sulcos dos tenões extensores. 
Figura 57: Aspecto macroscópico do corte da peça cirúrgica, sem tumor extracortical e portanto sem invasão de tecidos moles, conforme afirmamos anteriormente.

   Após a ressecção do segmento distal do rádio e a revisão cuidadosa da hemostasia, colocamos compressa umedecida com soro fisiológico no leito cirúrgico e enfaixamos temporariamente com faixa crepe.

   Passamos para a segunda etapa: A obtenção do enxerto autólogo, não vascularizado, obtido do segmento proximal da fíbula ipsilateral. É preferível utilizar o enxerto obtido do mesmo lado, pois a face lateral da fíbula e a tuberosidade de insersão do ligamento colateral lateral mimetizam melhor a face dorsal do rádio do mesmo lado. Desta forma o ápice da fíbula subistituirá a estilóide radial.

   É importante obter este enxerto com cápsula articular, da articulação tibio-fibular proximal, em toda a circunferência da epífise fibular.

   Desta maneira teremos tecidos moles para a reconstrução circunferencial da neo articulação fibulo-carpal. A seguir, detalhamos a obtenção do enxerto da fíbula (Figuras 58 à 75).

Figura 58: Joelho esquerdo em discreta flexão, para a retirada do enxerto.
Figura 59: Inicia-se posteriormente ao tendão do bíceps, cinco cms acima da interlinha articular, em direção à cabeça da fíbula e prolongando-se sobre ela por cerca de 12 cms.

Figura 60: Abertura da pele e subcutâneo, hemostasia e exposição do perimísio dos músculos extensor e flexor longo dos dedos. a= septo que divide os compartimentos anterior e lateral da perna e b= visualização do tecido gorduroso que envolve o nervo ciático poplíteo externo, sob a aponevrose.
Figura 61: O septo deve ser aberto cuidadosamente, para expor as seguintes estruturas: 1= tendão longo do bíceps; 2= músculo extensor longo dos dedos; 3= músculo flexor longo dos dedos e 4= nervo ciático. 

Figura 62: Abertura do septo e afastamento do extensor e flexor dos dedos, expondo a diáfise da fíbula, e início do isolamento do nervo ciático.
Figura 63: A diáfise da fíbula e o nervo ciático são dissecados. O nervo deve ser manipulado cuidadosamente, sem estirá-lo.

Figura 64: A extremidade proximal da fíbula é ressecada, desinserindo-se os músculos extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux, flexor longo dos dedos, sóleo e membrana interóssea. O tendão do bíceps femoral e o ligamento colateral lateral são seccionados, deixando-se 1,0 cm para facilitar a reinserção na capsuloplastia do punho.
Figura 65: Dimensiona-se o tamanho do segmento a ser ressecado para enxerto.

Figura 66: Realizamos a osteotomia neste momento, visando ter mobilidade do segmento proximal, facilitando a capsulotomia circunferencial da extremidade proximal da fíbula. Esta osteotomia deve ser reta, perpendicular à diáfise.
Figura 67: Liberação da articulação tibio-fibular proximal, seccionando-se os ligamentos anterior, posterior e parte do ligamento arqueado, que servirão para ancoragem na reconstrução do punho.

Figura 68: Liberação circunferencial da cápsula, preservando-se cerca de um centímetro, para facilitar a capsuloplastia entre a fíbula e o carpo.
Figura 69: Leito operatório após a ressecção e hemostasia. 1= vasos interósseos; 2= artéria e veia tíbial anterior e 3= nervo ciático.

Figura 70: O enxerto, obtido da extremidade proximal da fíbula, deve possuir coto da cápsula articular em toda a sua circunferência, para possibilitar uma reconstrução adequada do punho.
Figura 71: Segmento proximal da fíbula, com cápsula articular, que será utilizado na reconstrução do punho.

Figura 72: Retirada de enxerto ósseo esponjoso através de janela na faceta articular da tibia (articulação tibio-fibular proximal).
Figura 73: Reinserção do ligamento colateral lateral nesta janela ósteo-cartilaginosa com ponto de ethibond 2.

Figura 74: Fechamento da área de obtenção do enxerto fibular.
Figura 75: Enxerto obtido para substituir o segmento ressecado. Observe o tecido capsular preservado no enxerto, em toda a sua circunferência. Uma placa DCP com sete orifícios será utilizada para a fixação do enxerto ao rádio remanescente.

Figura 76: A reconstrução do punho inicia-se pela capsuloplastia da face volar, suturando-se o remanescente da cápsula articular do punho com a do enxerto fibular.
Figura 77: Primeiro ponto unindo os extremos laterais e volares do enxerto e do punho.

Figura 78: Segundo ponto, continuando a capsuloplastia lateral.
Figura 79: Completa-se a capsuloplastia circunferencialmente, criando-se uma neo articulação fíbulo-carpal.

Figura 80: Após a sutura do enxerto, toma-se a medida do comprimento necessário, para que o comprimento do rádio seja restabelecido. 
Figura 81: Realiza-se a osteotomia do enxerto, adequando o comprimento necessário para preencher a falha.

Figura 82: Neste momento, estuda-se a prono-supinação e realiza-se uma marcação da rotação adequada, em que será fixado o enxerto ao rádio.
Figura 83: Marcação, com bisturi elétrico, do grau de rotação para a fixação. 

Figura 84: Modelagem da placa e posicionamento, deixando três orifícios para a fixação dos parafusos distais, no enxerto.
Figura 85: Apresentação para a passagem dos parafusos, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.

Figura 86: Seis parafusos, três distais e três proximais, são fixados, deixando-se o sétimo orifício sem fixação. Após a fixação, coloca-se o enxerto ósseo autólogo obtido da tíbia proximal.
Figura 87: A seguir, realiza-se o fechamento, criando-se polias tendinosas para a reconstrução dos túneis, visando propiciar a melhor função do punho.

Figura 88: Aspecto volar da ferida operatória.
Figura 89: Aspecto dorsal da ferida operatória.

Figura 90: Radiografia, frente, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato. Figura 91: Radiografia, perfil, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato.
Figura 92: Imobilização pós operatória com gesso braquio-palmar, por três semanas. Figura 93: Radiografia, frente, da peça cirúrgica. Figura 94: Radiografia, perfil, da peça cirúrgica.

Figura 95: Radiografia, frente, após três semanas, com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação. Figura 96: Radiografia, perfil, após três semanas, com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação.
Figura 97: Radiografia, frente, após três semanas, sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento. Figura 98: Radiografia, perfil, após três semanas, sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento.

Figura 99: Pronação de 900 , no pré-operatório.  Figura 100: Supinação de 00 , no pré-operatório.  Figura 101: Para se conseguir apoiar a face dorsal do punho é necessária a rotação do ombro. Aspecto pré-operatório.
Figura 102: Inicio da fisioterapia após três semanas de imobilização. Flexão dos dedos. Figura 103: Inicio da fisioterapia após três semanas de imobilização. Extensão dos dedos. Figura 104: Aspecto da cicatrização e alinhamento do punho esquerdo. Após três semanas da cirurgia.

Figura 105: Flexão dos dedos, após sete semanas. Figura 106: Extensão dos dedos, após sete semanas.
Figura 107: Pronação após sete semanas. Figura 108: Supinação após sete semanas.

Figura 109: Após três meses, boa maturação da cicatriz operatória, melhor flexão dos dedos. Figura 110: Extensão, após três meses, maturação da cicatriz.
Figura 111: Pronação, após três meses, aspecto simétrico dos punhos. Figura 112: Supinação, após três meses. Trofismo simétrico dos punhos.

Figura 113: Boa função com o punho esquerdo, que é o dominante desta paciente. Figura 114: Trofismo e simetria dos punhos.
Figura 115: Mensuração da força do punho direito. Figura 116: Força simétrica dos punhos, após três meses.

Figura 117: Consolidação após seis meses, calo homogênio. Figura 118: Radiografia em perfil, após seis meses.
Figura 119: Aspecto após seis meses. Figura 120: Paciente seis meses depois da cirurgia.

Figura 121: Função de flexão dorsal, após seis meses.
Figura 122: Função de flexão volar, após seis meses.

Figura 123: Força de preensão, após seis meses. Figura 124: Rotação neutra dos punhos simétrica.
Figura 126: Pronação simétrica dos punhos. Figura 125: Supinação simétrica dos punhos.

Vídeo 1: Supinação e pronação ativa e simétrica dos punhos, seis meses após a cirurgia. Boa função.

Vídeo 2: Flexão e extensão ativa e simétrica dos dedos, após seis meses. Boa função.

Figura 127: Após nove meses.
Figura 128: Pronação após nove meses. Figura 129: Supinação após nove meses.

Figura 130: Pronação, após dez meses.
Figura 131: Supinação, após dez meses.

Figura 132: Pós operatório de dois anos, pronação.
Figura 133: Pós operatório de dois anos, supinação.

Figura 134: Pós operatório de dois anos, desvio radial.
Figura 135: Pós operatório de dois anos, desvio ulnar.

Figura 136: Pós operatório de dois anos, boa flexão dorsal.
Figura 137: Melhora significativa da flexão volar, após dois anos da cirurgia de transposição da fíbula para o rádio.

Figura 138: Paciente sem limitação da pronação, em 29/09/2015, pós operatório de 15 anos. 
Figura 139: Supinação simétrica e normal, após 15 anos da cirurgia.

Figura 140: Flexão dorsal em 29/09/2015, após quinze anos de pós operatório. Figura 141: Flexão volar em 29/09/2015, após quinze anos.
Figura 142: Boa função e simetria em atitude expontânea com os punhos.

Figura 143: Assinando a autorização do uso de imagens, boa estética e função, após quinze anos.
Figuira 144: Cicatriz da perna esquerda, área doadora do enxerto de fíbula.A paciente aplicou laser recentemente visando deixar a cicatriz mais estreita. Figura 145: Boa estabiliade e função normal do joelho, no lado doador do enxerto de fíbula.

Video 3: Pronação e supinação simétrica, após quinze anos da cirurgia.

Vídeo 4: Flexão e extensão em 29 de setembro de 2015, após quinze anos de pós operatório

Video 5: Atitude indiferente e expontânea dos punhos. Boa simetria e função, em 29/15/2015. Pós operatório de quinze anos.

Vídeo 6 -  Boa força muscular e estabilidade do punho esquerdo, levantando significativo pesso, após 19 anos de cirurgia, em 22 de Agosto de 2019.

       

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          Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

                   

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