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Auto Transplante de Cartilagem de Crescimento
Tibialização da Fíbula Proximal
Reconstrução Biológica
Enxerto Autólogo em Osteossarcoma da Tíbia


Autores: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, Davi Gabriel Bellan, Felipe Augusto Ribeiro Batista,

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Paciente com doze anos e cinco meses de idade, apresentando dor e tumor no terço proximal da perna direita em Abril de 1999, figuras 1 e 2, e tomografia figuras 3 à 8.

Figura 1: Radiografia do 1/3 proximal da tíbia direita, de 29/04/1999, com lesão na metáfise proximal, com áreas de rarefação  e áreas de condensação óssea, com erosão da cortical lateral. Figura 2: Radiografia em perfil, com lesão na metáfise proximal da tíbia, com limites imprecisos, sem comprometimento da epífise tibial.

Figura 3: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para osso.
Figura 4:  Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para tecidos moles..

Figura 5:  Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região antero-lateral, densidade para osso.
Figura 6:  Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região antero-lateral, densidade para tecidos moles.

Figura 7:  Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região antero-lateral, densitade para osso.
Figura 8:  Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, sem evidência de lesão na medular, porém com lesão extracortical na região antero-lateral, densidade para tecidos moles.

Após o estadiamento da lesão, relizou-se a biópsia da perna, por via antero-lateral. O exame anátomo patológico confirmou tratar-se de osteossarcoma. Em Outubro de 1999 o estudo de ressonância pós quimioterapia neoadjuvante mostrava uma lesão metafisária que atingia a porção antero-lateral da placa de crescimento, figuras 9 à 16.

Figura 9: Rm em T1, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão de baixo sinal, na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical. Figura 10:  Rm, coronal, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 11:  Ressonância magnética em corte sagital, com saturação de gordura, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita, logo abaixo da cartilagem de crescimento. Figura 12:  Rm, T2, stir, dp,corte sagital e mais no centro da tíbia, com lesão metafisária distante da placa de crescimento.

A lesão encosta na cartilagem de crescimento, mas não invade a epífise, figuras 9 e 10.  Na figura 11, podemos observar a lesão sob a linha de crescimento,e na figura 12, à alguma distância do tumor. Nas tomadas sagitais da  ressonância, observamos que a lesão encosta na cartilagem de crescimento, em alguns cortes, mas não invade a epífise, em nenhum deles.

Figura 13: Rm pós qt, de outubro de 1999, com boa resposta ao tratamento quimioterápico. Diminuição de edema e mineralização da lesão.
Figura 14:  Rm axial pós qt com ossificação do tumor extracortical.

Figura 15: Rm axial T1 spir, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 16:  Rm axial T1 spir, corte mais inferior, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.

Figura 17: Radiografia pré-operatória, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neo adjuvante. Figura 18:  Radiografia pré-operatória, perfil, de outubro de 1999, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neo adjuvante. 
Figura 19: Cintilografia de outubro de 1999, pré-operatória.

Figura 20:  Mapeamento ósseo, anterior, de outubro de 1999. Figura 21: Mapeamento ósseo, posterior, de outubro de 1999.
Figura 22:  Mapeamento ósseo, fase tardia, localizado, de outubro de 1999.

Figura 23:  Cirurgia realizada em 25/10/1999, marcação da incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia antero-lateral da tíbia e órtese confeccionada especialmente para o paciente, que será utilizada no pós operatório. Figura 24:  Incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia.
Figura 25: Dissecção do sub-cutâneo e desinserção dos tendões da pata de ganso. Figura 26: Dissecção do ligamento patelar com eletrocautério, que permanecerá inserido na epífise femoral.

Figura 27:  Delimitação do contorno do ligamento patelar - seta azul, abertura do perimísio do músculo tibial anterior - seta vermelha e posicionamento da placa, feita sob medida, que vai fixar a epífise tibial à diáfise - seta amarela, quando da reconstrução.  Figura 28:  Detalhe da ressecção em bloco da lesão incluindo o trajeto da biópsia - seta azul.
Figura 29:  Rebatimento dos tendões da pata de ganso e exposição do ligamento colateral medial, superficial e profundo. Figura 30:  Após a marcação do trajeto dos parafusos da epífise tibial com fios de Kirshinner, procede-se à dissecção distalmente, deixando o periósteo da tíbia como margem medial - seta azul, o perimísio do musculo tibial anterior como margem lateral - seta vermelha e rebate-se o periósteo abaixo do nível da osteotomia - seta amarela, preservando-o.

Figura 31:  Secção do ligamento colateral medial e marcação da osteotomia proximal da tíbia do lado medial, curvelínea para preservar a epífise. Figura 32:  Dissecção do músculo tibial anterior, deixando algumas fibras musculares, o perimísio e o periósteo como margem lateral.
Figura 33:  Conferência da posição da placa e da orientação dos fios de Kirshinner, antes da osteotomia. Figura 34:  Osteotomia da diáfise da tíbia, distalmente.

Figura 35:  dissecção da porção proximal da fíbula, que vai ser transplantada para a tíbia, juntamente com a placa de crescimento. Figura 36:  Remoção da cartilagem articular da epífise fibular proximal, expondo-se o osso epifisário - seta amarela, fascilitando a consolidacão com a epífise tibial. 
Figura 37:  Segmento da metáfise tibial proximal ressecado, epífise da tíbia com os três fios guias. Boa hemostasia. Figura 38:  Dissecção e exposição da diáfise fibular distal que vai ser encavilhada na diáfise da tíbia.

Figura 39:  Osteotomia da tíbia para o encavilhamento. Figura 40:  Para viabilizar o posicionamento da fíbula, dentro do canal medular tibial, é necessário realizar uma janela na diáfise da tábua posterior da tíbia, para não lesar a artéria nutrícia.
Figura 41:  Janela realizada, com a retirada de um segmento da cortical posterior. Figura 42:  Fíbula encavilhada na tíbia, distalmente.

Figura 43:  Dispositivo de fixação interna extensível, feito sob moldagem especial para este paciente. Segmento proximal em T, com três orifícios - seta amarela, haste confeccionada  já curvelínea e pré modelada - seta azul e dispositivo de deslizamento triangular, para adaptação à tíbia , com encaixe - seta vermelha.  Figura 44:  Placa especial desenhada e modelada para este paciente, encaixada no diapositivo de fixação interna extensível.
Figura 45:  Colocação dos três parafusos proximais no "T" da placa especial e fixação à epífise da tíbia.

Figura 46:  Osteossíntese terminada, estabilizando a reconstrução do autotransplante da fíbula, com a sua cartilagem de crescimento, para a tíbia.  Figura 47:  Detalhe do dispositivo fixado distalmente. Ele permite que a haste da placa deslize, com o crescimento da epífise fibular.
Figura 48:  Fechamento do plano muscular e revisão da hemostasia. Figura 49:  sutura da pele.

Figura 50:  Peça ressecada, envolviada pelo periósteo, medialmente, e pelo periósteo e perimísio lateralmente. Figura 51:  Detalhe do corte superior da tíbia, intraepifisário e curvelíneo, removendo toda a cartilagem de crescimento.
Figura 52:  Peça cortada ao meio, evidenciando a margem proximal e o tumor extracortical, com o triângulo se Codman.

Figura 53:  Detalhe do corte da peça cirúrgica, boa margem de ressecção. Figura 54:  Fatia preparada para descalcificação e estudo histopatológico.
Figura 55:  Radiografia da peça cirúrgica, frente. Figura 56:  Radiografia da peça cirúrgica, perfil.

Figura 57:  Radiografia de controle intra-operatório, frente. Figura 58:  Radiografia de controle intra-operatório, perfil.
Figura 59:  Após três dias, em 28/10/1999, ferida opertória em cicatrização, com sinal de sofrimento da pele, na região do joelho. Figura 60:  detalhe do sofrimento de pele, na região do joelho. Provável compressão pelo curativo (gaze com sangue seco, endurecida e enfaixamento sob pressão).

Figura 61:  Aspecto em 10/11/1999, após duas semanas da cirurgia, delimitação da área de necrose. Figura 62:  Aspecto em 10/11/1999, após desbridamento da área de necrose. Pontos retirados, boa cicatização no restante da incisão.
Figura 63:  Aspecto clínico após quatro meses, em 29/02/2000,  Figura 64:  Aspecto clínico em 29/02/2000, perfil.

Figura 65:  Aspecto clínico após sete meses, com valgismo do membro operado,  em 22/05/2000. Deambulando com discreto apoio. Figura 66:  Aspecto clínico após sete meses, sem carga,  em 22/05/2000.
Figura 67:  Flexão do joelho 90 graus, sem carga, após sete meses, em 22/05/2000. Figura 68:  Detalhe da ferida operatória e do valgismo, após sete meses da cirurgia.

Figura 69:  Melhora do valgismo !!!...???, após nove meses, em 08/08/2000. Figura 70:  Melhora da flexão, 135 graus, sem carga, após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 71: Aspecto da cicatrização após nove meses, em 08/08/2000. Figura 72:  Aspecto clínico após nove meses, em 08/08/2000.

Figura 73:  Valgismo corrigido !!! ... como ???, após um ano, em 07/11/200. Figura 74:  Vista posterior, membro alinhado, após um ano da cirurgia.
Figura 75:  Boa função do joelho, após um ano da cirurgia. Figura 76:  Aspecto cosmético da cicatriz, após um ano da cirurgia.

Figura 77:  Radiografia de 01/03/2000, após cinco meses da cirurgia, com valgismo. Figura 78:  Radiografia de 01/03/2000, perfil, após cinco meses da cirurgia.
Figura 79:  Radiografia de 24/07/2000, após oito meses da cirurgia. Melhora do valgismo pois a físe da fíbula esta crescendo e empurrando a epífise da tíbia horizontalizando os parafusos e corrigindo a deformidade.  Figura 80:  Escanograma corroborando este crescimento.

Figura 81: Escanograma de 07/11/2000, após um ano da cirurgia, evidenciando a horizontalização dos parafusos e o alinhamento do joelho. Figura 82:  Correção total do valgismo. Parafusos epifisários horizontais, corrigidos pelo crescimento da epífise fibular transplantada.
Figura 83: Paciente após um ano e três meses. Membro alinhado, valgismo totalmente corrigido, carga total e boa função do joelho, em 06/02/2001. Figura 84: Carga total monopodal e boa função do joelho, após um ano e três meses, em 06/02/2001.

Figura 85:  Cintilografia de 06/02/2001, após um ano e três meses, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 86:  Cintilografia localizada, lateral direita, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento. Figura 87:  Cintilografia localizada, lateral esquerda, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.

O auto transplante da fíbula vascularizada, com a sua placa de crescimento, esta se mostrando uma solução biólógica eficaz. A fíbula está sendo "tibializada" e a placa de crescimento dela continua crescendo, substituindo a placa de crescimento da tíbia, que foi ressecada, juntamente com o tumor.

Figura 88: Paciente após um ano e sete meses da cirurgia, em 08/05/2001. Trabalhando em fazenda, lidando com gado no dia a dia. Figura 89:  Carga total, monopodal, em 08/05/2001.
Figura 90: Flexão com carga total, em 08/05/2001. Figura 91:  Carga total monopodal em 08/05/2001.

Figura 92:  Bom trofismo e boa função do membro operado, em 08/05/2001. Figura 93: Membro inferior alinhado e com a perna operada mais curta.
Figura 94:  A fíbula continua aumentando a sua espessura, "tibializando-se". Radiografia de 08/05/2001. Figura 95:  A fíbula com o aumento da sua espessura, "tibializando-se". Radiografia em perfil de 08/05/2001.

Membro inferior alinhado e clinicamente com a perna mais curta, pois ocorreu o encurtamento logo no início, devido á inclinação da epífise, provocando o deslizamento inferior da haste da placa, já demonstrado com a inclinação dos parafusos epifisários.

Figura 96:  Paciente em 07/08/2001, bem. Figura 97:  Membros alinhados, paciente bem, em 07/08/2001.
Figura 98:  Carga monopodal, bom trofismo, em 07-08/2001. Figura 99:  Flexão com carga, paciente ganhando altura e massa muscular, em 07/08/2001.

Figura 100:  Escanograma de 07/08/2001, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós operatório precoce, já comentado. Figura 101:  Escanograma de 07/08/2001, perfil, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós operatório precoce, já comentado.

Figura 102:  Paciente após dois anos da cirurgia, boa função do joelho em 29/10/2001. Figura 103:  Flexão com carga total após dois anos, em 29/10/2001.
Figura 104:  Carga total monopodal após dois anos da cirurgia. Figura 105:  Carga total monopodal, perfil, após dois anos da cirurgia.

Figura 106:  Pós operatório de dois anos e seis meses, em 28/05/2002. Figura 107:  Flexão com carga após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 108:  Carga monopodal após dois anos e seis meses, em 28/05/2002. Figura 109:  Boa função e trofismo após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.

Figura 110:  Paciente após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.  Figura 111:  Carga total, bom alinhamento após dois anos e sete meses, em 30/07/2002. 
Figura 112:  Flexão com carga total, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.  Figura 113:  Flexão de 145º, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.

Figura 114:  Flexão do joelho e rotação externa, boa função com solução biológica, autóloga e definitiva, sem necessidade de revisões. Paciente curado, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002. 
Figura 115:  Escanograma de 30/07/2002 confirmando a correção do valgismo e a eficácia do método. Figura 116:  Escanograma de 30/07/2002, perfil, evidenciando a hipertrofia da fíbula.

Figura 117:  Após três anos, função normal do membro operado, em 21/10/2002. Figura 118:  Carga total, monopodal, após três anos, função normal do membro operado, em 21/10/2002.
Figura 119:  Função simétrica, após três anos, em 21/10/2002. Figura 120:  Flexão com carga total de 150º, após três anos, em 21/10/2002.

Figura 121:  Extensão com carga total normal, após três anos, em 21/10/2002. Figura 122: Boa função, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 123:  Radiografia de 21/10/2002, após três anos, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado. Figura 124:  Radiografia perfil, de 21/10/2002, após três anos, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.

Vídeo 01: Função normal do membro operado após três anos, em 21/10/2002.
 

Figura 125:  Carga total, monopodal, após três anos e dois meses, em 31/12/2002. Figura 126:  Flexão com carga total, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 127:   Radiografia de 31/12/2002, após três anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.  Figura 128:   Radiografia perfil, de 31/12/2002, após três anos e dois meses.

Figura 129:  Após três anos e oito meses, função normal do membro operado, em 03/06/2003. Figura 130:  Função e estética após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 131:  Carga total monopodal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003. Figura 132:  Flexão com carga total, aspecto frontal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.

Figura 133:   Radiografia de 03/06/2003, após três anos e oito meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado. Figura 134:   Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 135:  Flexão com carga total, aspecto no perfil, função simétrica e normal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.

Figura 136:  Após quatro anos, função normal do membro operado, em 07/10/2003. Figura 137:  Extensão com carga total normal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 138:  Função simétrica, após quatro anos, em 07/10/2003.  Figura 139:  Flexão com carga total, aspecto frontal, após quatro anos, em 07/10/2003.

Figura 140:  Radiografia de 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.  Figura 141:  Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses.
Figura 142:  Flexão com carga total, aspecto no perfil, função simétrica e normal, após quatro anos e cinco meses, em 30/03/2004.

Vídeo 2: Função simétria e normal dos membros inferiores,  após quatro anos e cinco meses, em 30/03/2004.
 

Figura 143:  Após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005. Figura 144:  Carga total, monopodal, após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005. 
Figura 145:  Extensão com carga total normal, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005. Figura 146:  Boa função, após três anos, em 13/12/2005.

Figura 147:  Radiografia de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.  Figura 148:  Radiografia perfil, de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.
Figura 149:  Flexão com carga total de 160º, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.

Figura 150:  Amanhecer no litoral paulista - Novembro/2015.
Figura 151:  Modelo de caminhão trucado.

Após a avaliação do ano de 2005, passaram-se dez anos. O paciente agora com 28 anos de idade, retorna em 15 de Novembro de 2015. Atualmente trabalha como motorista, transportando açucar a granel desde o estado de Minas Gerais até o porto de Santos. Percorre 800 km dirigindo um caminhão trucado, utilizando a perna direita para acelarar e frear. A reconstrução de sua perna, realizada com autotransplante de cartilagem de crescimento, demonstra ser uma excelente alternativa às endopróteses, para as crianças em crescimento, com bom resultado funcional. Uma solução biológia, autóloga e definitiva.

Vídeo 3:  Paciente em 15/11/2015, comparece para nossa reavaliação, após 16 anos da cirurgia, com função simétrica e normal dos membros inferiores. Trabalha atualmente como motorista de caminhão.
 

Figura 152:  Após 16 anos, função normal do membro operado, em 15/11/2015. Figura 153:  Extensão com carga total normal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 154:  Carga total, monopodal, após 16 anos, em 15/11/2015. Figura 155:  Flexão com carga total, após 16 anos, em 15/11/2015.

Figura 156:  Paciente com os membros alinhados, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia. Figura 157:  Aspecto clínico, frente, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 158:  Aspecto clínico, perfil, após 16 anos, em 15/11/2015.

Vídeo 4: Flexão e extensão normais, paciente bem após 16 anos.
 

Figura 159:  Radiografia de 15/11/2015, após 16 anos, com excelente hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado. Figura 160:  Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, já tibializada, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 161:  Radiografia do tórax normal, em 15/11/2015.

Figura 162:  Bom aspecto da cicatriz cirúrgica, membros alinhado, excelente trofismo muscular, após 16 anos. Figura 163:  Carga total, com extensão e alinhamento normais, após 16 anos de tratamento.
Figura 164:  Carga total monopodal com membro alinhado, após 16 anos. Figura 165:  Flexão com carga total simétrica, após 16 anos. em 15/11/2015.

Vídeo 5:  Paciente não refere nenhuma limitação funcional. Pratica esporte e dirige o seu caminhão sem nenhuma dificuldade. Avaliação em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.

Veja o artigo deste dispositivo de fixação interna extensível, que desenvolvemos, bem como a utilização desta técnica nos dois primeiros casos, que foi publicada na Revista Brasileira de Ortopedia - Vol. 36, No 7 - Julho de 2001, Figura 166. Este artigo completo pode ser acessado e baixado em PDF diretamente no link abaixo:

http://www.oncocirurgia.com.br/2015/08/19/dispositivo-de-fixacao-interna-extensivel/  

Esta técnica, de auto transplante de cartilagem de crescimento, foi divulgada em vários congressos nacionais e internacionais, nestes últimos anos.

Realizamos pesquisa em cachorros da raça Poodle, em parceria com a Faculdade de Veterinária de Botucatu. Este trabalho resultou em Tese de Mestrado, na Área de Medicina Veterinária, na qual atuamos como Co-Orientador. Posteriormente esta tese foi publicada em periódico internacional, na ZEITSCHRIFTEN - VETERINARY AND COMPARATIVE ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY - ARCHIVE - ISSUE 2 2008, Figura 167. Este artigo pode acessado no link abaixo:

http://www.oncocirurgia.com.br/2015/11/07/use-of-extensible-internal-device-in-the-femur-of-young-dogs/

Figura 166: Artigo publicado na Revista Brasileira de Ortopedia - Vol. 36, No 7 - Julho de 2001.
Figura 167: Artigo publicado na VCOT - Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2008 21 2:133-139

Publicamos, em 2016, artigo atualizado com a evolução deste caso, com dezesseis anos de acompanhamento, veja em:

http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

http: //springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

 

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          Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

                   

ConsultórioRua General Jardim, 846 - Cj 41  -  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo - S.P.

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