Translator:

Lipossarcoma Mixóide


Autores: Fabiano Sanches Lima, Pedro Péricles Ribeiro Baptista, Felipe Ferreira Freitas, Davi Gabriel Bellan, Felipe Augusto Ribeiro Batista

          Paciente masculino, 28 anos, relata dor e abaulamento progressivo na região posterior da coxa direita, distalmente, há 08 meses, nega trauma local. Inicialmente procurou um serviço de ortopedia, foi realizado biópsia e diagnosticado lipossarcoma mixóide.

          Referendado a nosso serviço, constatamos um extenso tumor na face posterior da coxa, iniciado no terço médio até a interlinha articular, sem dor ou déficit neurológico.

          A ressonância magnética, figuras 1 à 14, evidenciam a heterogeneidade da lesão e sua agressividade, mostrando a grande extensão da lesão e sua intimidade com feixe vásculo-nervoso.

Figura 01: Seta aponta nervo ciático, na região proximal da lesão. Figura 02: Seta vermelha mostra a divisão do nervo ciativo e a seta em azul o feixe femoral vásculonervoso. Figura 03: Setas em vermelho mostram os nervos em íntimo contato com o septo tumoral (seta amarela). Figura 04: Extensão da lesão para região posterior do joelho.
Figura 05: Seta em amarelo aponta para o marcador, destacando a proximidade do tumor com o nervo fibular. 

Figura 6: Pós contraste, mostrando região proximal da lesão, adjacente ao nervo ciático. Figura 7: Lesão septada em intimo contato com feixe vasculonervoso. Figura 8: Intimidade do nervo com a lesão após contraste. Figura 9: Grande heterogeneidade da lesão.
Figura 10: Heterogeneidade da lesão extendendo-se até o terço distal do fêmur.

Figura 11: Corte sagital, demonstrando toda a extensão da lesão. Figura 12: Lesão septada e agressiva, caracterizada após contraste. 
Figura 13:   Proximidade da lesão com o nervo ciático, numa visão sagital.  Figura 14: Corte coronal mostrando a agressividade da neoplasia.

          Clinicamente apresentava abaulamento na região posterior da coxa direita, com dor à palpação e aos esforços, iniciando atualmente com quadro de parestesia na perna esquerda, sem déficit neurológico, figuras 15 à 18.

Figura 15: Vista posterior com o trajeto da biópsia e abaulamento na coxa direita.   Figura 16: Fotografia em perfil do membro acometido. 
Figura 17: demonstração clínica da função do paciente, ao realizar agachamento. Figura 18: seta em amarelo aponta o local da biópsia realizada em outro serviço.

          Após realizarmos a anamnese, exame físico e exames complementares do paciente, aventamos algumas hipóteses diagnósticas. Como o paciente realizou uma biópsia em outro serviço, fomos discutir a lâmina da biópsia com a equipe patológica do local que analisou o material e após debatermos, chegamos ao diagnóstico de lipossarcoma condromixóide.

          Conversamos com o paciente sobre sua patologia e tratamento ( ressecção + complementação com radioterapia local a critério do radioterapeuta) agendamos a ressecção cirúrgica com o mesmo de acordo. As imagens a seguir, explicam o passo a passo cirúrgico.

Figura 19: seta em vermelho com enfoque para o trajeto da biópsia. Figura 20: incisão cirúrgica envolvendo a região posterior da coxa, em direção à região poplítea medial, com ressecção do trajeto da biópisa, seguindo transversalmente pela prega poplítea até face póstero lateral do joelho.
Figura 21: dissecção da pele e tecido subcutâneo, com controle total da hemostasia, sem uso de nenhum tipo de compressão ou garrote cirúrgico. Figura 22: dissecção até planos musculares, visualizando o tumor, indicado pela seta preta. A seta em amarelo mostra a intimidade do tumor com o nervo fibular profundo.

Figura 23: Imagem evidencia dissecção da bifurcação do nervo ciático (demonstrado pela pinça), liberando o tumor do seu trajeto.
Figura 24: liberação do tumor do feixe nervoso, sem danificar as estruturas nobres, preservando à anatomia do nervo.

Figura 25: após retirada do tumor, reparem na hemostasia cirúrgica, a integridade dos tecidos e a anatomia dos nervos fibulares, representado pelas setas amarelas e do nervo tibial na seta azul. Figura 26: sutura cirúrgica no final do procedimento com colocação de dreno porto-vac 3.2 mm.
Figuras 27 e 28: demonstram a peça cirúrgica na face anterior e posterior. Notem que o tumor não invade as partes moles e sim se deforma respeitando o trajeto do nervo em sua bifurcação, representado pela seta preta.

Figura 29: paciente no 7º PO, mostrando o processo inflamatório normal e esperado da cicatrização. Figura 30: Evolução da ferida após retirada dos pontos, com 14 dias de pós operatório.
Figuras 31 e 32: 4 semanas de pós operatório, mostrando a ótima cicatrização da ferida e em região medial a ferida ainda demanda de pouco tempo para cicatrizar totalmente. Reparem que a cicatriz não possui nenhum sinal flogistico local.

Video 1: Paciente após 4 semanas da cirurgia. Encaminhado para radioterapia adjuvante.

Paciente em segmento pós-operatório, retorna em consulta, sem queixas no momento, com boa função do membro operado e realizando todas suas atividades laborais como Personal Trainer.

Figuras 33 e 34: Imagem clinica da região posterior da coxa, com 4 meses de pós-operatório e 30 dias do término da radioterapia adjuvante, mostrando ótima cicatrização da ferida .

Figura 35: vista posterior do paciente com carga total nos membros inferiores. Figura 36: vista em perfil do paciente com carga toral nos membros inferiores
Figura 37: paciente realizando agachamento sem apoio, com carga total nos membros inferiores. Figura 38: Paciente em carga monopodal no membro operado, sem apoio, realizando carga toral no membro inferior direito.

Video 2: Paciente após radioterapia adjuvante, com quatro meses da cirurgia. Boa cicatrização e excelente função.

.

 

_____________________________________________

 

          Autor : Dr. Fabiano Sanches Lima

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

                   

ConsultórioRua General Jardim, 846 - Cj 41  -  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo - S.P.

                       Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 97219-7289  Email: sanchesfabiano35@gmail.com
 

_______________________________________________