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Osteossarcoma do joelho
Prótese articulada de titânio
Discrepância de comprimento
Epifisiodese do fêmur e da tíbia.


Autores: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, Felipe Augusto Ribeiro Batista, Davi Gabriel Bellan, Fernando Baldy dos Reys, Miguel Akkari, Antonio Sérgio Petrilli, Flávio Bryk

Osteossarcoma da metáfise distal do fêmur - Prótese de joelho articulada de titânio - Epifisiodese do fêmur e da tíbia contralateral.

Atenção: clique nas imagens para ampliar, use o mouse para zoom.

 

Paciente com doze anos e seis meses, com dor no joelho esquerdo havia três semanas. Realizou ressonância magnética que revelou lesão na metáfise distal do fêmur.

Figura 1: Lesão metafisária com baixo sinal em T1, comprometendo a cortical lateral e a placa de crescimento do fêmur esquerdo, seta em vermelho. Na metáfise femoral direita observamos duas lesôes na metáfise, próximo a cortical lateral. Figura 2: Extensa lesão metafisária, com reação perioteal lamelar fina e triângulo de Codmann. As lesões do lado direito são bem delimitadas, com características de lesão pseudo tumoral.
Figura 3: Rm axial T1 com tumor acometendo toda a região intramedular e as porções anterior, medial e posterior extracortical, desta região.

Figura 4: Rm centrada na lesão, evidenciando o comprometimento da metade lateral da placa de crescimento do fêmur esquerdo. Na metáfise distal do fêmur direito podemos observar duas lesões na face lateral  e na metáfise proximal da tíbia deste mesmo lado vemos uma lesão na cortical medial. 
Figura 5: Rm axial com supressão de gordura, destaca a extensão extra cortical da lesão.

Figura 6: Rm coronal T1, contraste. A seta em vermelho assinala a lesão heterogênea, agresssiva, com áreas de rarefação e áreas mais densas. No lado direito as setas amarelas destacam as lesões pseudo neoplásicas, já referidas.
Figura 7: Rm coronal pós contraste. Figura 8: Rm axial, lesão sólida com grande captação de contraste. Figura 9: Rm axial destaca a lesão na tíbia contralateral, bem delimitada.

Figura 10: Tomografia de 18/09/2015. Aseta vermelha aponta a densidade aumentada no canal medular e o tumor extracortical.
Figura 11: Tomografia em corte coronal, Seta vermelha assinalando a lesão na metáfise distal do fêmur. Seta amarela assinala a lesão pseudo neoplásica na cortical medial da tíbia direita.

Figura 12: Tomografia coronal, duas lesões bem delimitadas , pseudo tumoral na cotical lateral do fêmur direito, seta amarela. Tumor na metáfise do fêmur esquerdo, seta vermelha. 
Figura 13; Laudo da tomografia de tórax revelando nódulo calcifiado no segmento superior do lobo inferior esquerdo, cicatricial.

Figura 14: Cintilografia com captação alterada apenas na metáfise femoral esquerda. As lesões pseudo tumorais não captam. São cicatrizes, lesões latentes. Figura 15: Cintilografia vista posterior, com captação alterada apenas na metáfise femoral esquerda. As lesões pseudo tumorais não captam. São cicatrizes, lesões latentes.
Figura 16: Cintilografia localizada do joelho esquerdo, com captação alterada. Figura 17: Pet-Cet localizado do joelho esquerdo com captação alterada.

Com esta avaliação, decidimos realizar a biópsia pela face lateral do fêmur, sob controle de tomografia.

Figura 18: Rm axial, biópsia planejada na face medial, no tumor extra-cortical.
Figura 19: Rm axial, com a delimitação do local onde queremos colher material. Na lesão extra-cortical, no septo da inserção posterior da fascia muscular.

Não basta simplesmente dizermos que devemos realizar a biópsia do "lado" da incisão cirúrgica. É preciso planejar cuidadosamente o que chamamos de TRAJETO DA INCISÃO CIRÚRGICA.

Não devemos atravessar o músculo vasto lateral e sim procurar a direção do intercepto posterior da fascia que recobre o vasto lateralmente.

Desta forma teremos uma ressecção que preservará todo o músculo, visando uma ressecção anatômica do sítio da biópsia. Além disso estaremos propiciando restabelecer uma melhor função.

Veja com atenção o posicionamento do paciente para a melhor execução do que foi planejado.

Figura 20: Posicionamento do paciente em decúbito prono, para fascilitar a acesso póstero lateral da biópsia, seta vermelho. A seta amarela assinala o controle tomográfico do ponto exato para a biópsia.
Figura 21: Com o paciente já sedado, confere-se o ponto escolhido e realiza-se infiltração de anestesico no local.

Figura 22: Documentação do disparo da agulha de Tru-cut, no ponto exato escolhido.
Figura 23: A patologista na sala  analisa o material obtido. Verifica a quantidade obtida, as coletas necessárias para imunoistoquímica, citometria de fluxo, cultura, se é representativo da lesão, etc.

O exame anátomo patológico confirma a hipótese diagnóstica, classificando a lesão como osteossarcoma condroblástico.

O paciente é submetido aos ciclos de quimioterapia neo adjuvante e iniciamos o planejamento da cirurgia, realizando radiografias com régua e ressonãncia após a quimioterapia de indução.

Figura 24: Radiografia do 1/3 distal do fêmur, incluindo o 1/3 proximal da tíbia, frente. Figura 25: Radiografia do 1/3 distal do fêmur, incluindo o 1/3 proximal da tíbia, perfil.
Figura 26: Rm coronal T1 pós quimioterapia, avaliando a extensão da lesão. Figura 27: Rm sagital T1, com supressão de gordura, pós quimioterapia, avaliando a extensão da lesão. Observamos que o paciente apresenta acentuação do antecurvatum do fêmur.

Este paciente apresenta antecurvatum do fêmur que necessita de atenção no planejamento, para que a haste femoral não perfure a cortical anterior, criando falso trajeto.

Figura 28: Eescanometria em perfil destacando o antecurvatum. Projeção do trajeto falso que a haste reta da prótese ocasiona. Figura 29: Modelo disponível em outubro de 2015, à esquerda. Conecção redonda dos segmentos, setas de cor rocha, parafusos pequenos de fixação, setas em vermelho. À direita, novos módulos solicitados. Bloqueios retangulares nas conecções, setas  amarelas  A e B;  parafusos de fixação, mais fortes, setas em branco. Conexão, retangular no encaixe do corpo da nova prótese, seta azul .
Figura 30: Solicitação à ANVISA para autorização de confecção de modêlo especial de prótese. Figura 31: Prótese confeccionada sob encomenda, com os encaixes retangulares entre os módulos, bloqueando a rotação, setas amarelas  e B. As setas azuis assinalam o encaixe retangular do corpo da prótese. As setas brancas destacam os parafusos de fixação, mais fortes e em maior número. A seta laranja aponta a haste calibrada para o canal medular do paciente.

A escanometria em perfil destaca o antecurvatum, assinalado em amarelo e o trajeto falso que a haste reta da prótese faria, necessitando planejar o comprimento especial da haste e sua espessura.

O Modelo disponível em outubro de 2015, apresentava conexão redonda entre os módulo. Com o passar do tempo podem afrouxar e ocorrer rotação entre eles. Os novos módulos solicitados apresentam bloqueios retangulares nas conecções, setas  amarelas  , da figura 29, além dos parafusos de fixação serem agora mais fortes, seta branca. O novo corpo da prótese também apresenta o bloqueio de encaixe retangular.

Providenciamos solicitação à ANVISA para autorização de confecção de modelo especial desta prótese, com a anuência do responsável legal pelo paciente, menor, atestando estar ciente de que este modelo " Não possui a segurança e eficácia avaliada pela Anvisa" !!!

A prótese foi confeccionada sob encomenda, com os encaixes retangulares entre os módulos e também no encaixe com o corpo da prótese, bloqueando a rotação. A haste foi desenhada com o calibre adequado para o canal medular do paciente.

Figura 32: Rm sagital, pós contraste, pós quimioterapia neoadjuvante, revelando a extensão do tumor , que compromete a placa de crescimento e a epífise femoral; Figura 33: Rm Axial T1, resposta favorável à quimioterapia, com diminuição do edema e ossificação da lesão. Figura 34: Rm axial pós contraste, pré operatória. Grande tumor extracortical.
Figura 35: Paciente internado para cirurgia, demarcação pré-operatória.

O paciente recebe o  pré anestésico no apartamento, onde também se realiza a demarcação para identificação do lado a ser operado.

Figura 36: Preparo do paciente para a cirurgia. Assepsia e antissepsia.
Figura 37: Demarcação da incisão, com exerese do trajeto da biópsia.

Após a assepssia e antissepssia, demarcamos a incisão cirúrgica com a exerese do trajeto da biópsia. Operamos sem garroteamento do membro, realizando cautelosamente a hemostasia, passo a passo.

Figura 38:  Cirurgia sem garroteamento do membro. Hemostasia cautelosa do sub-cutâneo.
Figura 39: Incisão por planos anatômicos, contorando o trajeto da biópsia posteriormente.

Repare que o campo cirúrgico encontra-se seco, sem sangramento. Descolamos o periósteo acima do limite da lesão e colocamos uma pinça bloqueada, para ajudar a exposição.

A maior parte da dissecção é realizada com o bisturi elétrico, desde o sub-cutâneo, com baixa voltagem, 20 de corte e 20 de coagulação, em modo spray,  calibrado  para operar devagar, cauterizando lentamente e evitando lesão por queimadura.

Figura 40: Descolamento da cápsula articular antero lateral, juntamente com o vasto lateral intacto. A seta amarela destaca o trajeto da biópsia sendo ressecado juntamente com a peça cirúrgia.
Figura 41: Liberação do canal de Hunter, rebatendo os vasos femorais posteriormente.

O tato é fundamental para "enxergarmos" os limites do tumor e podermos preservar o máximo de tecido sadio, sem risco de penetrar na lesão, proporcionando a melhor função possível.

Video 1: Dissecção cautelosa, sem garroteamento do membro, com eletrocautério em modo "spray" e com baixa voltagem.

Prosseguimos liberando a lesão, ""enxergando" com os dedos. 

Figura 42: Dissecção contornando posteriormente a lesão, "enchergando" com os dedos. A seta amarela destaca a pele e o trajeto da biópsia rebatidos, sendo ressecados juntamente com o tumor.
Figura 43: Abertura da cápsula articular. Trajeto da biópsia ressecado conjuntamente com o tumor.

Após contornar todo o tumor, demarcamos o corte e realizamos a osteotomia com serra elétrica ou com serra de Gigle, vdeo 2.

Vídeo 2: Osteotomia com serra de Gigle.

Figura 44: Osteotomia com serra de Gigle.
Figura 45: Após a osteotomia prosseguimos liberando a cápsula posterior, completando a ressecção do tumor,

Após a osteotomia, liberamos a cápsula posteriormente e desinserimos os ligamentos cruzados, completando a ressecção do tumor.

Vídeo 3: Liberação dos ligamentos cruzados.

Com o tumor removido, conferimos a medida da falha segmentar, montamos a prótese e conferimos o comprimento, comparando com o tamanho da peça ressecada. 

Figura 46: Leito operatório, tumor ressecado
Figura 47: Componentes da prótese de titâneo e articulação de polietileno. Figura 48: Endoprótese montada, visualização de frente. Figura 49: Endoprótese montada, visualização de perfil.

Em seguida preparamos o planalto tibial para inserir o componente tibial da prótese. 

Retiramos apenas a cartilagem da tíbia, removendo o mínimo de tecido ósseo esponjoso, o qual é mais firme logo abaixo da cartilagem. Regularizamos o planalto tibial, para que a superfície fique paralela ao solo, corrigindo a espessura de corte, já que o planalto medial é inferior ao lateral.

Esta osteotomia do planalto pode ser realizada com serra elétrica ou cuidadosamente com osteótomos largos e afiados.

Vídeo 4: Regularização do planalto tibial com osteótomos.

Identificamos o canal medular da tibia e fresamos manualmente. Marca-se a orientação do componente tíial alinhando com a perna. Conferimos a rotação, antes de aprofundarmos e testarmos a prótese tibial.

Figura 50:  Identificação do canal medular da tíbia e fresamento manual. Figura 51:  Orientação do componente tibial alinhando-o com a perna.  Figura 52: Conferencia da orientação de rotação neutra, antes do aprofundamento do sulco para acomodar a prótese.
Figura 53: Posicionamento do componente tibial da prótese e teste antes da cimentação.

Conferimos o comprimento da prótese, regularizamos o tamanho da ressecção e alargamos o canal femoral.

Video 5: Após a acomodação do componente tibial, confere-se e equaliza-se a ressecção com o tamanho da prótese femoral. 

Figura 54: Regularização do tamanho da ressecção.
Figura 55: Alargamento do canal medular do fêmur

Iniciamos o alargamento do canal com fresa manual.

Vídeo 6: Alargamento do canal medular, inicialmente com fresa manual.

A seguir complementamos com a freza a motor.

Vídeo 7: Complementação do alargamento com freza motorizada.

Conferimos a largura e o comprimento da haste femural.

Vídeo 8: Teste da profundidade do alargamento do canal.

Regularizamos o corte, deixando um plano perpendicular a diáfise.

Vídeo 9: Regularização do topo da osteotomia.

Após a preparação do canal femoral, montamos os componentes da prótese.

Vídeo 10: Compactação do primeiro módulo da prótese.

Vídeo 11: Compactação do segundo módulo da prótese e haste femoral.

Vídeo 12: Fixação com quatro parafusos em cada conecção.

Estando montado os componentes e testado, passamos a cimentação, começando pelo componente tibial, reduzimos e realizamos o último texte, antes da colocação do plug femoral e cimentação final.

Figura 56: Cimentação do componente tibial.
Figura 57: Mensuração da profundidade do canal para colocação do plug de contenção do cimento.

Vídeo 13: Cimentação do componente tibial e retirada do excesso de cimento.

Vídeo 14: Cimentação do componente femoral.

Com este modelo de conexões bloqueadas não há possibilidade de correção após a cimentação, devendo-se toda a atenção da equipe neste momento para o posicionamento preciso.
A introdução da prótese no canal femoral deve ser orientada em rotação neutra, alinhando-se as faces: lateral da prótese com lateral do fêmur. 

Figura 58: Posicionamento da prótese femoral e retirada do excesso de cimento. 
Figura 59: Redução dos componentes e flexão máxima, com alinhamento correto do pé, perna e coxa.

Após a cimentação do fêmur, devemos reduzir os componentes tibial e femoral e fletir o joelho, com muita atenção para o alinhamento do pé, perna e coxa, pois enquanto o cimento esta se polimerizando podemos realizar o ajuste para acomodar pequenos gráus de rotação.

Vídeo 15: Teste da amplitude funcional do joelho com a prótese.

Realiza-se a revisão da hemostasia, adicionamos hemostático de tecidos moles, visando diminuir o sangramento e colocamos o dreno.

Figura 60: Revisão da hemostasia.
Figura 61: Colocação de hemostático de tecidos moles.

Vídeo 16: Colocação de hemostático de tecidos moles.

Figura 62: Peça ressecada, com o trajeto da biópsia e o segmento de ajuste, retirado do fêmur, visualização dorsal.
Figura 63: Peça ressecada, com o trajeto da biópsia e o segmento de ajuste, retirado do fêmur. visualização ventral.

Figura 64: Reinserção dos músculos gemeo medial e lateral,  vasto lateral e fechamento por planos da ferida operatória.
Figura 65: Sutura da pele, colocação do dreno e curativo.

No primeiro dia de pós operatório verificamos a ferida operatória e o débito do dreno. Se não houve débito significativo e observamos plasma no tubo de drenagem, retiramos o dreno com 24 horas da cirurgia, iniciando o treino de marcha com andador.

Figura 66: Radiografia de controle, frente. Figura 67: Radiografia de controle, perfil.
Figura 68: Primeiro dia após a cirurgia, Verificação do débito do dreno e da ferida operatória.

Figura 69: retirada do dreno no primeiro dia pós operatório. Figura 70: Paciente em pé com carga, post-op 01.
Figura 71: Orientação para transferência do peso para o membro operado, "empurrando o chão".

Após a retirada dos pontos, entre o décimo e o 15° dia, inicia fisioterapia diariamente, sob orientação.

Vídeo 17: Marcha com o imobilizador, em 05/01/2016, vinte dias após a cirurgia. (terceira semana), caminhando lentamente.

Vídeo 18: Marcha com o imobilizador, terceira semana, orientando postura. 

Observe a discreta flexão do joelho, devido ao alongamento intencional de cerca de 1,0 cm da prótese, visando minimizar a discrepância de comprimento  que ocorrerá com o  crescimento.

Vídeo 19: Macha com auxilio das duas mãos do fisioterapêuta, mais rápida, automatizando.

Vídeo 20: Marcha com o imobilizador e auxílio, discreta flexão do joelho.

Vídeo 21: Inicio de marcha com uma muleta, em 05/01/2016, após três semanas da cirurgia.

Toda esta evolução ocorreu no mesmo dia, com a orientação do fisioterapeuta, na terceira semana, após a cirurgia. No dia seguinte o trabalho continua, conseguindo-se o progresso desejado. 

Vídeo 22: Treino de marcha, agora com joelheira longa, retirando o pé do solo e fazendo discreta flexão do joelho, em 06/01/2016, segundo dia de fisioterapia assistida.  

 Após dois meses, marcha com o joelho livre, ainda com atitude de flexão do joelho e discreta claudicação.

Vídeo 23: Marcha com o joelho livre, em 17/02/2016, após dois meses da cirurgia. Discreta flexão e claudicação.

Figura 72: Radiografia de 30/03/2016, post op 3 meses, frente. Figura 73: Radiografia de 30/03/2016, post op 3 meses, perfil. Figura 74: Paciente em  30/03/2016, post op 3 meses, ainda com discreta atitude de flexão do joelho operado.
Figura 75: Paciente com carga total, monopodal. Figura 76: Flexão com carga total, boa função.

Vídeo 24: Marcha em 30/03/106, após 3 meses. Melhora da claudicação.

O paciente concluiu a quimioterapia adjuvante em Maio de 2016. 
Após dois meses, já liberado, retorna, para reavaliação e planejamento do controle da discrepância, que a cirurgia ocasiona. 

Figura 77: Paciente em  12/07/2016, post op 8 meses, extensão total dos joelhos, perfeito alinhamento dos MMII. Figura 78: Carga total, monopodal, após oito meses.
Figura 79: Flexão simétrica, com carga total, oito meses pós op e dois meses depois do término da quimioterapia . Figura 80: Escanometria revelando discrepância de 0,8 cm, às custas da tíbia e 1,0 cm às custas do fêmur, totalizando 1,8 cm de encurtamento.

Vídeo 24: Paciente velejando, fazendo contrapeso com os MMII, em julho de 2016, após oito meses de operado. 

Vídeo 25: Esquiando , em julho de 2016, após oito meses de operado. 

Vídeo 26: Marcha em 12/07/106, após 8 meses. Função simétrica, sem claudicação.

Apesar de termos deixado o membro operado mais longo, o paciente teve um estirão de crescimento significativo causando a discrepância de comprimento. Este estirão, entretanto, corrigiu a atitude de flexão do joelho operado.
Esta prótese metálica ocasiona maior discrepância no comprimento dos membros pois, além da ressecção da placa femoral, o componente tibial lesa muito a placa de crescimento, e bloqueia a fise remanescente pela sua cimentação.
Com o paciente fora de quimioterapia, programamos a epifisiodese definitiva das placas de crescimento do fêmur e da tíbia contralateral, visando estabilizar a discrepância.

Figura 81: Cintilografia evidenciando fises férteis à direita, setas azuis, ausencia na projeção da prótese femoral e fechada na projeção da tíbia do lado esquerdo, setas vermelhas.
Figura 82: Escanograma com encurtamento, epifisiodese com parafusos canulados de rosca total, dois no fêmur e dois na tibia contralateral, visualização de frente e de perfil.

Realizada a epifisiodese do lado contralateral. Após três meses, podemos observar que o fechamento das fises já acontece, comparando as cintilografias pré, figura 81, e pós, figura 82.

Figura 83: Paciente em  14/12/2016, post op 1 ano, da cirurgia e depois de 3 meses da epifisiodese, extensão total dos joelhos, perfeito alinhamento dos MMII Figura 84: Carga total, monopodal, após 12 meses.
Figura 85: Flexão simétrica, com carga total, um ano após a cirurgia. Figura 86: Cintilografia revelando apagamento da captação das placas de crescimento do fêmur e da tíbia contralateral, devido à epifisiodese. 

Figura 87: Escanograma de 10 de março de 2017, após seis meses da epifisiodese do fêmur e tíbia contralateral. Figura 88: Lauda do escanograma, discrepância de 1,3 cm.
Figura 89: Radiografia pós operatória, após um ano e três meses, da ressecção e reconstrução com endoprótese. Figura 90: Radiografia perfil, em 10/03/2017.

Figura 91: Função em março de 2017, após um ano e três meses. Figura 92: Carga total monopodal no membro operado.
Figura 93: Flexão com carga simétrica, após 15 meses da cirurgia. Figura 94: Aspecto cosmético da cicatrização após 15 meses.

Vídeo 27: Função simétrica em março de 2017.

Vídeo 28: Habilidade e função simétrica.

Post: 2017/02/03

Atualizado: 2017/04/17

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          Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho                   

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