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Granuloma Eosinófilo do Rádio


Autores: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, Paulo Taufi Maluf, Claudia Regina Gomes Cardim Mendes de Oliveira, Ceci Obara Kurimor, Marcelo Bordalo Rodrigues, Denise Tokechi Amaral, Davi Gabriel Bellan, Felipe Augusto Ribeiro Batista

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Paciente com deficiência de IGA, diagnosticada aos dois anos de idade através de dosagem de imunoglobulinas, realizada em virtude de otites de repetição. A criança apresenta dificuldade de viragem sorológica.

Com onze anos de idade, apresentou trauma na mão direita em Abril de 2015, sendo diagnosticado fratura, que foi tratada com imobilização por 14 dias, figura 0a e 0b,

Figura  0 a: Radiografia de abril de 2015, frente, sem alteração significativa. Figura 0 b: Radiografia do punho direito, de abril de 2015, sem alteração.

Passou as férias de julho na SnowLand, em Gramado, caindo muitas vezes na patinação, retornando em 02/Agosto/2015 e referindo dor no antebraço direito e pé direito, que foram atribuidas às atividades esportivas das férias.

Em 06 de Agosto de 2015, com a persistência dos sintomas, foram realizadas radiografias do pé direito e do punho direito, sendo interpretado que no pé direito não havia fratura e nada foi indicado para tratamento. O antebraço foi imobilizado por uma semana, por diagnóstico de contusão. Estas radiografias não foram recuperadas.

Após uma semana, em 14/08/2015, foi retirada a tala e constatado edema residual no punho e dor local. Na semana seguinte, em 17/08/2015, foi avaliado por outro ortopedista que repetiu as radiografias e diagnosticou um cisto no rádio e uma pequena fratura acima, figuras 1 à 5.

Figura 1:  Radiografia do antepé frente, de 17/08/2015, com lesão de rarefação óssea na falange proximal do segundo dedo do pé direito. Figura 2:  Radiografia do antepé oblíqua, de 17/08/2015, com lesão de rarefação óssea na falange proximal do segundo dedo do pé direito e descontinuidade da cortical do lado medial.
Figura 3: Radiografia do punho, frente, de 17/08/2015, apresentando lesão de rarefação óssea na região metafisária do radio direito. Figura 4:  Radiografia do punho, oblíqua, de 17/08/2015, apresentando lesão de rarefação óssea na região metafisária do radio direito, de limites imprecisos, sem reação periosteal.

Figura 5:   Laudo das radiografias do pé e punho direitos, de 17/08/2015.

Foi orientando repouso da articulação, "sem imobilização" e indicando observação e acompanhamento,por mais duas a três semanas. Para recuperação do movimento, "perdido com a tala", foi indicada dez sessões de fisioterapia, iniciada de imediato, entre 18 e 31 de agosto.

Com a aparente redução da dor, após 07/09/2015, retornou às atividades esportivas na escola, basquetebol e futebol, reaparecendo o edema do punho e a recorrência da dor. Foi interropido novamento o basquetebol. 

No domingo, 20/09/2015, após um dia com muitas atividades físicas, caminhadas, piscina, houve aumento do edema e dor no punho direito. No dia seguinte realizou novas radiografias do punho que identificaram a evolução da lesão, figuras 6 e 7.

Figura 6:  2015-09-21-Rx do punho frente. Figura 7:  2015-09-21-Rx do punho perfil.

Com este achado foram realizadas tomografia, ressonância, cintilografia e exames laboratoriais, Figuras 8 a 79.

Figura 8:  2015-09-22 CT
Figura 9:  2015-09-22 CT

Figura 10:  2015-09-22 CT
Figura 11:  2015-09-22 CT

Figura 12:  2015-09-22 CT
Figura 13:  2015-09-22 CT

Figura 14:  2015-09-22 CT Figura 15:  2015-09-22 CT
Figura 16:  2015-09-22 CT Figura 17:  2015-09-22 CT

Figura 18:  2015-09-22 CT Figura 19:  2015-09-22 CT
Figura 20:  2015-09-22 CT Figura 21:  2015-09-22 CT

Figura 22:  2015-09-22 CT
Figura 23:  2015-09-22 CT

Figura 24:  2015-09-22 CT
Figura 25:  2015-09-22 CT

Figura 26:  2015-09-22 CT Figura 27:  2015-09-22 CT Figura 28:  2015-09-22 CT
Figura 29:  2015-09-22 CT Figura 30:  2015-09-22 CT Figura 31:  2015-09-22 CT

Figura 32:  2015-09-22 CT Figura 33:  2015-09-22 CT Figura 34:  2015-09-22 CT
Figura 35:  2015-09-22 CT Figura 36:  2015-09-22 CT Figura 37:  2015-09-22 CT

Figura 38:  2015-09-22 CT
Figura 39:  2015-09-22 CT

Figura 40:  2015-09-22 CT
Figura 41:  2015-09-22 CT

Figura 42:  2015-09-22 CT
Figura 43:  2015-09-22 CT Figura 44:  2015-09-22 CT

Figura 45:  2015-09-22 CT
Figura 46:  2015-09-22 CT

Figura 47:  2015-09-22 CT Figura 48:  2015-09-22 CT

Figura 49:  2015-09-22 CT
Figura 50:  2015-09-22 CT Figura 51:  2015-09-22 CT Figura 52:  2015-09-22 CT Figura 53:  2015-09-22 CT

Figura 56:  2015-09-22 CT
Figura 57:  2015-09-22 CT Figura 58:  2015-09-22 CT Figura 59:  2015-09-22 CT Figura 60:  2015-09-22 CT

Figura 61:  Rm -cor fat, de 22/09/2015 Figura 62:  Rm-cor t2 stir, de 22/09/2015
Figura 63:  Rm - cor t1 fse, de 22/09/2015 Figura 64:  Rm - cor t2 fat, de 22/09/2015

Figura 65:  Rm - cor t1, de 22/09/2015 Figura 66:  Rm - cor t2 fat, de 22/09/2015
Figura 67:  Rm - sag t1, de 22/09/2015 Figura 68:  Rm -  sag t1, de 22/09/2015

Figura 69:  Rm - ax t1, de 22/09/2015
Figura 70:  Rm - ax t1, de 22/09/2015

Figura 71:  Rm - ax t1 in-out, de 22/09/2015
Figura 72:  Rm - ax t1 in-out, de 22/09/2015

Figura 73:  Rm - ax t2 fat, de 22/09/2015
Figura 74:  Rm - ax t2 fat, de 22/09/2015

Figura 75:  Rm - ax t1 fat, de 22/09/2015
Figura 76:  Rm cor  t1 fat,de 22/09/2015 Figura 77: Rm sag t1 fat, de 22/09/2015

Figura 78: Exames laboratoriais 23/09/2015
Figura 79: Exames laboratoriais 23/09/21015

Figura 80: RX do punho frente em 29/09/2015 Figura 81: RX do punho perfil em 29/09/2015
Figura 82: RX do pé frente em 29/09/2015 Figura 83: RX do pé frente em 29/09/2015

Figura 84: Cintilografia óssea de 22/09/2015, anterior. Figura 85: Cintilografia óssea de 22/09/2015, posterior.
Figura 86: Cintilografia óssea de 22/09/2015, pé direito e esquerdo, localzada.  Figura 87: Cintilografia óssea de 22/09/2015, punhos e maos, localizada.

Figura 88: Cintilografia óssea de 22/09/2015, laudo.

Figura 89: Exame físico em 30/09/2015
Figura 90: Exame físico em 30/09/2015

Cirunferência do punhos em 17/10/2015:  esquerdo= 14,0 cm ; direito: 16,0 cm

Figura 91: Lâmina da biópsia de congelação
Figura 92:  Relatório da biopsia de congelação

Figura 93: Laudo da anatomia patológica parafina HE.
Figura 94:  Laudo da imunohistoquímica 

Figura 95: Lâmina a. Figura 96: Lâmina b. Figura 97: Lâmina c. Figura 98: Lâmina d.
Figura 99:   IH – CD1a

Figura 104: RX de tórax e bacia em 03/10/2015
Figura 105: RX de crânio frente e perfil em 03/10/2015

Figura 106: RX de joelhos,tornozelos, pés e tíbia em 03/10/2015
Figura 107: Rx de mãos e úmeros em 03/10/2015.

Figura 108: RX de coluna cervical, toracica e lombar em 03/10/2015
Figura 109: Rx do antebraço, fêmur,tíbia e fíbula em 03/10/2015

Figura 110: Rx do punho frente em 03/10/2015
Figura 111: Rx de punho perfil em 03/10/2015

Figura 112: Laudo das radiografias do tórax PA e do esqueleto.

Figura 113: Pet cet em 06/10/2015
Figura 114: Pet cet em 06/10/2015 Figura 115: Pet cet em 06/10/2015

Figura 116: Pet cet em 06/10/2015 Figura 117: Pet cet em 06/10/2015 Figura 118: Pet cet em 06/10/2015
Figura 119: Pet cet em 06/10/2015

Figura 116: Pet com captação na falange proximal do segundo dedo do pé direito, SUV 2.9
Figura 117: Captação no segundo dedo do pé direito.

Figura 118: A seta vermelha assinala a captação na falange.
Figura 119: Hipercaptação na falange, seta branca apontando a lesão na falange do pé direito.

Figura 120: Exame físico em 07/10/2015
Figura 121: Exame físico em 07/10/2015

Figura 122: Rx do punho frente em 15/10/2015 Figura 123: Rx do punho perfil em 15/10/2015

Figura 124: Aspecto clínico em 17/10/2015.
Figura 125: Aspecto clínico em 17/10/2015.

Cirunferência do punhos em 17/10/2015:  esquerdo= 14,3 cm ; direito: 15,5 cm

Figura 126:  ax-ti-fse em 16/10/2015
Figura 127:  ax-t1-fse 16/10/2015

Figura 128:  ax-t1-fs em 16/10/2015
Figura 129:  ax-t1-fse em 16/10/2015

Figura 130: ax-t1-fs em16/10/2015
Figura 131:  ax-t1-fsfgr em 16/10/2015 

Figura 132:  8ax-t1-fsfgr-2
Figura 133:  axx-t1-FSPGR em 16/10/2015

Figura 134: cor-t1-fs Figura 135: cor-t1-fse
Figura 136:  cor-t1-FSPGR Figura 137: cot ti-fspgr

Figura 138:  sag-t1-fsfgr Figura 139: sag-ti fsfgr
Figura 140: sag-t2-fs Figura 141: sag t2-fse

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Em 30 de maio de 2016, após seis meses de tratamento com Vimblastina EV, Mercaptopurina e Meticorten (50 mg) o paciente retorna para avaliação. Neste período teve um episódio de dor e edema do punho em Janeiro de 2016, cujas radiografias são apresentadas nas figuras 142 e 143. Manteve o punho imobilizado e reavaliou-se em 11-04-2016, figuras 144 e 145.

Figura 142: Radiografia do punho frente, em 23/01/206, com fratura descolamento epifisário (Salter Harris I). Observe o desalinhamento entre a cortical metafisária, linha amarela e a epífise, linha vermelha. Figura 143: Radiografia em perfil, salientando o desvio volar e o desnível da placa fisária.
Figura 144: Cicarização da lesão, permanecendo discreta deformidade, porém mantendo o alinhamento. Figura 145: Controle de 11/04/2016, com alinhamento satisfatório, não requerendo correção.

Em 17/05/2016 a cintilografia de controle pode ser analisada nas figuras 146 à 148.

Figura 146: Cintilografia de 17/-05-2016, com hipercaptação no punho e antepé direito. Figura 147: Cintilografia de 17/-05-2016, em detalhe a hipercaptação no punho direito.
Figura 148: Hipercaptação no antepé direito.

Desde então ocorrem períodos de dor e edema no punho que regridem com antiinflamatórios não hormonais e repouso da da articulação. Em 23 de maio de 2016 o paciente realizou controle com tomografia, figuras 149 à 158. 

Figura 149: Tomografia de 31/Maio?2016, densidade para tecido ósseo. Figura 150: Tomografia de 31/Maio?2016, densidade para tecidos moles.
Figura 151: Tomografia de 31/Maio?2016, corte coronal. Figura 152: Tomografia de 31/Maio?2016, corte coronal.

Figura 153: Reconstrução tomográfica de 31/Maio/2016, coronal. Figura 154: Reconstrução tomográfica de 31/Maio/2016, sagital.
Figura 155: Tomografia de 31/Maio/2016, coronal, densidade para tecidos moles. Figura 156: Tomografia de 31/Maio/2016, sagital, densidade para tecidos moles.

Figura 157: Tomografia de 31/Maio/2016, sagital, densidade para tecido ósseo.
Figura 158: Tomografia de 31/Maio/2016, sagital, densidade para tecido ósseo.

Nesta mesma data de 23/05/2016 realizou exame de ressonância magnética, mostrados nas figuras 159 à 172.

Figura 159: Rm axial T1 Figura 160: Rm axial T1
Figura 161: Rm axial T1 Fat Sat. Figura 162: Rm axial T1, Fat Sat.

Figura 163: Rm axial T2 Figura 164: Rm axial T2
Figura 165: Rm coronal T1 Figura 166: Rm coronal T1

Figura 167: Rm coronal T1, Fat Sat. Figura 168: Rm coronal T1, Fat Sat.
Figura 169: Rm coronal T2 Figura 170: Rm coronal T2.

Figura 171: Rm sagital T2. Figura 172: Rm sagital T2.
Figura 173: Rm sagital T1, pós Gad.. Figura 174: Rm sagital T1, pó Gad..

O paciente comparece para nossa reavaliação, após seis meses de quimioterapia, com Vimblastina EV, Mercaptopurina e Meticorten (50 mg). O aspecto clínico pode ser observado nas figuras 175 e 176. 

Figura 175: Aspecto clínico em 30/05/2016, extensão dos dedos e pronação do punho, discreto alargamento do lado direito.
Figura 176: Aspecto clínico em 30/05/2016, flexão dos dedos, discreta deformidade angular, com desvio volar à direita.

Em virtude das alterações persistentes das imagens e da clínica de recorrentes episódios de dor e edema no punho, orientamos afastamento dos esportes, evitar movimentos que propiciem entorse do punho, suspender a medicação analgésica, por período aproximado de dois meses. Após este período de observação, realizar exames de imagem para análise e definição de conduta. Retornar / comunicar o consultório antes, se apresentar sintomas clínicos desfavoráveis, ou antecipar o retorno para nossa reavaliação.

 

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          Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

                   

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