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Auto transplante da placa de crescimento da região distal da fíbula.
Osteossarcoma da região distal da tíbia.
Tibialização da fíbula distal com preservação da placa epifisária.


Autores: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, Felipe Augusto Ribeiro Batista, Davi Gabriel Bellan

Paciente em dezembro de 1996, com oito anos de idade, com osteosarcoma da região meta-epifisária distal da tíbia, tratada com quimioterapia neo-adjuvante (Figuras 1 à 4).

Figura1: Radiografia frente do tornozelo direito, com lesão meta-epifisaria da tíbia, com limites imprecisos e triângulo de Codmann. Figura 2: Radiografia perfil do tornozelo direito, com osteossarcoma da região distal da tíbia.
Figura 3: Radiografia frente de osteossarcoma do tornozelo direito, em quimioterapia neo-adjuvante. Figura 4: Radiografia em perfil de osteossarcoma do tornozelo, em quimioterapia.pré-operatória.

A tomografia evidencia tumor próximo à placa de crescimento, requerendo a ressecção da mesma, como margem oncológica (figura5). Como reconstruir este segmento em uma criança com sete anos de idade e evitar a discrepância dos membros inferiores? Nossa proposta foi realizar a ressecção do 1/3 distal da tíbia e reconstruir com a fíbula do mesmo lado, transferido a fíbula para a substituir a falha tibial. Nesta transferência levaríamos a fíbula vascularizada, com a placa fisária, artrodesando a sua epífise com o tálus e encavilhando o 1/3 proximal da fíbula no seguimento proximal da tíbia. Realizamos radiografias, arteriografia e planejamento para a execução (figuras 6.7 e 8).

Figura 5: Tomografia do tornozelo mostrando lesão produtora de osso  na metáfise da tíbia que ultrapassa a placa fisária e compromete a epífise Figura 6: Escanograma da tibia, para planejamento cirúrgico.
Figura 7: Angiografia da região distal da tibia, para estudo da vascularização, visando o planejamento cirúrgico. Figura 8: Planejamento cirurgico: Ressecção do 1/3 distal da tíbia, tibialização dos 2/3 distais da fíbula com a epífise e a placa de crescimento, abertura de janela na tibia para encaixe do terço médio e preservação da integridade da artéria nutrícia da fíbula. 

O planejamento deste procedimento deve incluir a confecção de uma órtese que servirá para imobilizar o membro operado. Fazemos um gesso cruro podálico que servirá de molde para a modelagem da órtese, feita em polipropileno (figura 9).

Figura 9: Órtese de polipropileno, confeccionada no pré-operatório, sob molde de gesso, que será utilizada após a cirurgia, para a proteção da reconstrução e início da marcha.

A cirurgia de ressecção do tumor, englobando todo o terço distal da tíbia e a reconstrução deste segmento com o autotransplante da cartilagem de crescimento da fíbula para a tíbia são detalhados nas figuras 10 à 20.

Figura 10: Incisão antero-medial do tornozelo e 1/3 distal da tíbia, com preservação dos vasos safenos, e ressecção do tumor.
Figura 11: Tumor ressecado, exposição do talus e da região distal da fíbula para transposição.

Figura 12: Retirada da cartilagem epifisária da fíbula, seta amarela, com preservação da placa de crescimento da fíbula, seta azul, detalhe do maléolo tibial, seta vermelha.
Figura 13: Realização de uma cavidade no tálus para colocação da epífise fibular visando obter a artrodese fíbulo-talar.

Figura 14: Colocação da epífise fibular na cavidade do tálus, seta amarela e posicionamento proximal da diáfise fibular no 1/3 proximal da tibia, seta azul.
Figura 15: Canaleta aberta lateralmente na tíbia (seta amarela) para permitir o encavilhamento proximal da fíbula (seta azul), sem lesar a artéria nutrícia, mantendo os 2/3 distais da fíbula como um autotransplante vascularizado.

Figura 16: Passagem de fio de Kirshnner (seta amarela) pelo calcâneo-tálus-epífise fibular-placa de crescimento-diáfise da fíbula-tibia proximal, estabilizando a reconstrução com uma síntese mínima, geralmente suficiente e de baixa morbidade para as crianças. A seta azul evidencia a placa de crescimento da fíbula, que substituirá a da tíbia.
Figura 17: Peça ressecada, a seta amarela destaca a sindesmose tibio-fibular.

Figura 18: Corte da peça ressecada. A seta azul destaca a reação periosteal e a seta amarela salienta a proximidade do tumor à placa de crescimento. Figura 19: Região meta-epifisária ampliada.
Figura 20: Detalhe da proximidade da placa de crescimento como tumor.

A documentação radiográfica e acompanhamento da reabilitação da paciente, após a reconstrução, são ilustrados nas figuras 21 à  46.

Figura 21: Radiografia frente do auto-transplante da fíbula vascularizada, transferindo a cartilagem de crescimente para substituir a que foi ressecada da tíbia. Figura 22: Radiografia perfil da reconstrução com a fíbula vascularizada, fixada com fio intramedular.
Figura 23: Aspecto clínico após seis meses. Figura 24: Paciente com carga parcial, após seis meses da reconstrução, em quimioterapia adjuvante.

Figura 25: Pós operatório de onze meses, alinhamento dos MMII, carga com apoio. Figura 26: Carga com apoio, após onze meses.
Figura 27: Alinhamento do membro operado, perfil, carga com apoio após onze meses. Figura 28: Flexão com carga total após um ano da cirurgia.

Figura 29: Alinhamento e função após um ano da cirurgia, Figura 30: Carga total monopodal após um ano da cirurgia, paciente já fora de quimioterapia.
Figura 31: Cintilografia óssea, fase tardia, mostrando captação no 1/3 distal da perna, confirmando a presença de vascularização da fíbula transplantada. Figura 32: Cintilografia óssea da perna destacando a captação da fíbula e a ossificação do trajeto da transferência proximal, promovendo uma fusão proximal.

Figura 33: Radiografia frente, após três meses da reconstrução. Figura 34:  Radiografia perfil, após três meses da reconstrução.
Figura 35: Paciente após um ano e seis meses, fora de quimioterapia, bom alinhamento. Figura 36: Carga total, monopodal, após um ano e seis meses.

Figura 37: Radiografia frente, em 1998. Figura 38: Radiografia perfil, em 1998.
Figura 39: Radiografia frente, após um ano da cirurgia.Fibula integrada e já tibializada com significativo espessamento cortical. Figura 40: Radiografia perfil, após um ano da cirurgia.Fibula já tibializada.

Figura 41: Paciente após um ano e sete meses da reconstrução. Bom alinhamento dos MMII. Figura 42: Carga total, monopodal, após um ano e sete meses da cirurgia.
Figura 43: Flexão com carga total, após um ano e sete meses. Figura 44: Radiografia após um ano e sete meses, fibula tibializada e fise viável, solução biológica que permite a equalização dos membros com o crescimento.

Figura 45: Pós operatório da reconstrução evidenciando a placa de crescimento da fíbula, transferida para substituir a da tíbia, que foi ressecada.
Figura 46: Radiografias ilustrando a evolução do autotransplante de cartilagem de crescimento, desde o pós operatório precoce até após dois anos e um mês da reconstrução.

Esta técnica de autotransplante da fíbula, com a sua placa de crescimento, para substituir o seguimento distal da tíbia, em crianças de baixa idade, é uma excelente alternativa de reconstrução biológica autóloga que preserva o crescimento do membro, evitando discrepâncias.

Foi publicada na Revista Basileira de Ortopedia e Traumatologia em novembro de 1998, vol 33 - número 11.

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          Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

                   

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