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Cisto ósseo do colo femoral em criança, com fratura -
Reconstrução, acesso especial e fixação através de osteossíntese com placa especial e enxerto autólogo.


Autores: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, Davi Gabriel Bellan, Felipe Augusto Ribeiro Batista

Atenção: clique nas imagens para ampliar, use o mouse para zoom.

 

Paciente com nove anos de idade, referindo dor no membro inferior esquerdo, avaliada em Janeiro de 2001, realiza radiografia da bacia, figura 1.

Figura 1: Radiografia da bacia,  de 20/01/2001, com lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo, seta amarela. Paciente iniciando a puberdade, com potencial de crescimento bem evidente analisando-se a linha de Risser, seta azul.

Na radiografia, daquela ocasião, podemos observar uma lesão de rarefação óssea no colo femoral, que não foi percebida. A queixa foi interpretada como dor do crescimento, e a paciente foi sendo acompanhada durante três anos.

Em meados de 2004, o médico que a acompanhava pede a outro colega que avalie a radiografia da paciente, em um encontro no corredor do hospital. Ambos não visualizam a lesão e julgam poder tratar-se de uma "báscula de bacia", devido à provável discrepancia dos membros e optam por solicitar um escanograma dos membros inferiores, figuras 2 à 4. 

Figura 2: Radiografia da bacia, frente, de maio de 2014, apresentando lesão lítica no colo femoral esquerdo, com a cortical medial ainda íntegra (analise a imagem com o recurso da ampliação).
Figura 3:  Escanometria de membros inferiores. Figura 4:  Radiografia em posição de Lowenstein, focalizada no quadril esquerdo

Com a interpretação deste escanograma, foi indicado o uso de palmilha no calçado. Em outubro do mesmo ano, a paciente retorna, devido ao aumento da dor, sendo solicitadas novas radiografias da bacia e cintilografia óssea, figuras 5 à 10.

Figura 5: Radiografia da bacia de 14/10/2004, frente, com aumento da lesão e fratura do colo femoral esquerdo.
Figura 6:  Radiografia da bacia em posição de Lowenstein, documenta a fratura do quadril esquerdo. Figura 7:  Radiografia da bacia em alar, de outubro de 2004, mostrando o desvio posterior da cabeça femoral.

Figura 8: Cintilografia óssea na fase de fluxo, com aumento de captação no quadril esquerdo.
Figura 9:  Cintilografia óssea, fase tardia, frente, inclinação pelvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura. Figura 10:  Cintilografia óssea, fase tardia, incidência posterior, inclinação pelvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.

Após estas radiografiias, foi feito o diagnóstico de cisto ósseo simples com fratura do colo femoral. A paciente foi encaminhada para nossa avaliação e propusemos a cirurgia para a reconstrução do defeito ósseo, a ser realizada a curetagem da lesão e a reconstrução com enxerto ósseo autólogo retirado da crista iliaca, do mesmo lado, com a correção da deformidade angular. Para esta cirurgia fizemos um planejamento e confeccionamos uma placa especial que permitisse a colocação de um parafuso de rosca total, fixando internamente o bloco de exerto, que serviria como uma coluna, na reconstrução, figuras 11 à 19.

Figura 11: Planejamento para a reconstrução, frente. Figura 12: Planejamento para a reconstrução, perfil.
Figura 13: Preparação de placa especial para a reconstrução. Alargamento do primeiro orifício da placa para entrada do parafuso especial de rosca total.  Figura 14: Parafuso de rosca total, feito especialmente para esta situação.

Figura 15:  Correção do ângulo de inclinação do parafuso.
Figura 16: Escarificação e ajustes da largura do orifício. Figura 17: Frezagem e lixamento das bordas no novo orifício.

Figura 18: Alisamento e retirada de rebarbas das bordas. 
Figura 19: Placa e parafuso especial preparados.

Para a execução desta técnica é preciso um acesso cirúgico adequado, que permita realizar uma abordagem ampla e que este acesso tenha uma boa exposição, de modo a não difucultar a reconstrução nem a redução ou a osteossíntese.

O acesso cirúrgico e a reconstrução são mostrados nas figuras 20 à 81. 

Figura 20:  Incisão póstero-lateral na coxa, curvando-se bem posterior ao grande trocânter,
Figura 21:  A fascia lata deve ser seccionada conforme demontra a figura. A seta azul salienta a secção do contorno que cobre o grande trocânter.  

Figura 22:  Rebatimento da fascia lata, seta azul. As setas amarelas salientam o contorno da borda posterior da fascia lata.
Figura 23:  Dissecção do tendão do músculo reto anterior da coxa. 

Esta incisão permite um acesso que deixa a face lateral da coxa totalmente exposta, sem a necessidade do afastamento da parte posterior da fascia lata. Esta situação é fundamental para fascilitar a redução e a fixação com a placa angulada.

Figura 24: Identificação do tendão em Y do músculo reto anterior.
Figura 25:  Secção da porção circunflexa do tendão do músculo reto anterior da coxa.

Figura 26:  Dissecção da porção medial ao colo femoral.
Figura 27:  ​Colocação de afastador de Bennet medialmente ao colo femoral, dissecção da porção lateral ao colo e colocação do segundo afastador de Bennet.

Figura 28:  Abertura em T da cápsula articular.
Figura 29:  Exposição da cabeça femoral.

Figura 30:  Desinserção do vasto lateral, superiormente.
 Figura 31:  Desinserção do vasto lateral, retro vasto.

Figura 32:  Descolamento do músculo vasto anterior e lateral, desperiostizando a porção antero-lateral da região metafisária proximal do fêmur. 
Figura 33:  Desimpactação da fratura do colo femoral. 

Figura 34:  Tração e redução da cabeça femoral.
Figura 35: Curetagem da lesão e retirada da membrana do cisto ósseo unicameral. 

Figura 36:  Alinhamento da redução e correção da deformidade em varo.
Figura 37:  Estudo do posicionamento da placa e conferência da correção da deformidade angular e rotacional.

Figura 38: Cabeça, colo e metáfise do fêmur expostos e alinhados. Cavidade do cisto curetada, limpa e preparada para reconstrução. 
Figura 39:  Passagem de fio de Kirshner para servir de guia para o parafuso de fixação do enxerto ósseo autólogo em bloco.

Figura 40:  Posicionamento da placa angulada sobre o colo, para orientação do formão que fará o trajeto guia da lâmina.
Figura 41:  Introdução do formão guia da lâmina da placa.

Figura 42:  Finalização do aprofundamento do formão guia.
Figura 43:  Conferência do posicionamento da lâmina na cabeça femoral.

Figura 44:  Incisão sobre a crista ilíaca esquerda, para a retirada de enxerto ósseo autólogo.
Figura 45:  Incisão na borda de inserção do músculo oblíquo do abdome, feita com eletrocautério.

Figura 46:  Descolamento do periósteo da tábua interna do ilíaco.
Figura 47:  Descolamento do periósteo das tábuas do osso ilíaco, desinserindo a musculatura do músculo oblíquo e glúteos.

Figura 48:  Realização de orifício no bloco do enxerto que será utilizado na reconstrução e confecção do passo de rosca.
Figura 49:  Passagem de fio de Kirchner no orifício, para servir de guia à osteotomia de retirada do enxerto ósseo.

Figura 50: Enxerto ressecado em um grande fragmento.
Figura 51:  Bloco de enxerto que será encavilhado dentro do colo femoral e fixado com parafuso de rosca total.

Figura 52: Bloco de enxerto com o fio guia.
Figura 53:  Passagem prévia do parafuso rosqueado para teste final e moldagem do enxerto.

Figura 54:  Alargamento de anteriorização do orifício de entrada da lâmina, para correção da rotação. 
Figura 55: Regularização do canal de entrada da lâmina e conferência da medida do seu comprimento.

Figura 56:  Corte de 0.8 cm da lâmina, por segurança, para evitar que ocorra perfuração da cabeça femoral.
Figura 57: Complementação do corte de 0,8 cm do comprimento da lâmina da placa.

Figura 58:  Posicionamento da placa e perfuração da cortical.
Figura 59:  Realização do canal de rosca na cortical do fêmur.

Observe que a fascia lata não aparece no campo operatório. Se não utilizarmos deste tipo de acesso, estaríamos com uma corda por sobre a face lateral da coxa, dificultando o posicionamento da placa e a redução dos fragmentos.

Figura 60: Checagem da redução.
Figura 61: Correção do posicionamento do enxerto.

Figura 62: Passagem do fio de Kirshiner dentro do orifício do bloco de enxerto que foi encavilhado dentro do colo femoral.
Figura 63:  Checagem final da redução e do posicionamento do enxerto.

Figura 64: Passagem final da fresa na cortical e no enxerto em bloco para colocação do parafuso.
Figura 65:  Colocação do parafuso e fixação do bloco de enxerto ósseo.

Figura 66:  Retirada de enxerto en tiras para complementação do preenchimento da lesão do colo femoral.
Figura 67:  O enxerto é retirado da tábua interna, mantendo-se a tábua externa intacta, para preservar o contorno da anatomia do ilíaco.

Figura 68:  Impactação final da placa.e colocação dos parafusos diafisários.
Figura 69:  Impactação das tiras de enxerto ao redor da coluna de enxerto em bloco colocada no centro do colo e transfixada com parafuso.

Figura 70:  Toda a lesão cavitária ocasionada pelo cisto ósseo deve ser preenchida com enxerto para permitir uma reparação completa da anatomia do colo femoral.
Figura 71: Aspecto da tábua externa do ilíaco após a retirada de enxerto do lado interno.

Figura 72: A impactação do enxerto é importante para uma boa reconstrução.
Figura 73:  colocação de lasca de enxerto para cobertura da janela óssea.

Figura 74:  Impactação da lasca de cobertura da janela.
Figura 75:  Colocação de cunha óssea para contenção do enxerto.

Figura 76: Colo e metáfise reduzidos, cavidade preenchida com enxerto autólogo, osteossíntese concluida.
Figura 77: Recosntrução completada.

Figura 78:  Fechamento da cápsula articular do colo femoral.
Figura 79:  Aproximação da porção reflexa do tendão do reto anterior.

Figura 80: Sutura do tendão da porção reflexa do reto anterior.
Figura 81:  Tendão reconstruido.

Após a cirurgia, foram realizadas radiografias de controle, figuras 82 e 83.

Figura 82:  Radiografia do pós operatório imediato, frente.
Figura 83:  Radiografia do pós operatório imediato, perfil.

Figura 84: Função da paciente em 15/04/2005, após sete meses da cirurgia. Figura 85:  Carga monopodal após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral com  enxerto autólogo e placa especial, frente.
Figura 86:  Flexão do quadril e do joelho, sem carga, após sete meses da cirurgia. Figura 87:  Carga total monopodal após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral com  enxerto autólogo e placa especial, perfil.

Figura 88:  Flexão dos quadris e joelhos simétricos, com carga total, após sete meses da cirurgia. Figura 89:  Radiografias de controle de 12/04/2005, perfil, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 90:  Radiografias de controle de 12/04/2005, frente, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.

Figura 91:  Flexão ativa do joelho e do quadril operado, sem carga, após um ano da cirurgia. Figura 92:  Carga total, monopodal, sobre o quadril operado, um ano da cirurgia.
Figura 93:  Flexão com carga total, perfil, após um ano da cirurgia. Figura 94:  Flexão com carga total, frente, após um ano da cirurgia.

Figura 95:  Radiografia da bacia frente, com os quadrís simétricos e com a integração total do enxerto autólogo, reconstituindo o colo femoral.
Figura 96:  Radiografia do quadril operado, integração total do enxerto autólogo, reconstituição anatômica do colo femoral. Figura 97:  Paciente com dez anos de idade, após um ano de pós operatório, iniciando a puberdade, com um bom prognóstico.

O enxerto autólogo propicia uma integração óssea mais precoce e melhor. A paciente encontra-se bem, com movimentação normal do quadril operado.

Em 19 de março de 2016, reavaliamos a paciente clinicamente e com estudo de imagens,  figuras 98 à 108 e video 1.

Figura 98: Radiografia da bacia de março de 2016, após doze anos da reconstrução. Detalhe do ilíaco esquerdo, área doadora do enxerto;
Figura 99: Radiografia d quadril operado, após doze anos. Boa congruência articular. Figura 100: Radiografia em perfil, após doze anos, bom alinhamento do colo femoral.

Figura 101: Tomografia da congruência do quadril esquerdo após doze anos.
Figura 102: Tomografia da cabeça femoral, após doze anos, observamos pequenas áreas císticas remanescentes.

Figura 103: Tomografia do colo femoral operado, após doze anos, imagem com artefato da lâmina e do parafuso..
Figura 104: Tomografia do final ha haste da placa, na diáfise femoral, em março de 2016.

Figura 105: Paciente com 24 anos de idade, após doze anos da reconstrução do quadril, bem sem queixa.  Figura 106: Carga total, monopodal, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. 
Figura 107: Flexão com carga total, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função Figura 108: Abdução normal dos quadris, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função

Vídeo 1: Paciente em 19/03/2016, após doze anos de pós operatório. Boa função do quadril.

A paciente, agora casada, encontra-se bem e satisfeita com a sua função. sem queixa.

 

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          Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

                   

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