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Técnica de epifisiodese e prótese parcial rotatória, com preservação da fise de crescimento da tíbia, em osteossarcoma do fêmur.


Autores: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, Felipe Augusto Ribeiro Batista, Davi Gabriel Bellan, Claudia Regina Gomes Cardim Mendes de Oliveira

Osteossarcoma do fêmur

Prótese parcial rotatória

Preservação da fise de crescimento da tíbia

Técnica de epifisiodese do fêmur

 

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    Paciente com 11 anos de idade, apresentando dor no joelho e aumento de volume no terço inferior do fêmur direito. as radiografias de fevereiro de 2014 evidenciaram lesão produtora de tecido ósseo na metáfise, figuras 1 e 2. A cintilografia constatou tratar-se de lesão única com intensa captação na região metafisária distal do fêmur, figuras 3 e 4.

Figura 1: Radiografia do 1/3 distal do fêmur direito, com lesão de condensação óssea de limites imprecisos e triângulo de Codman com reação periosteal em raios de sol. Figura 2:   Na radiografia em perfil observa-se a área de condensação irregular e a expansão tumoral extracortical na face anterior. Triangulo de Codman e reação periosteal lamelar fina.
Figura 3:  Cintilografia óssea, fase tardia, vista anterior e posterior, com intensa captação na região metafisária distal do fêmur direito. Figura 4 : Cintilografia ampliada evidenciando hipercaptação no fêmur direito.

Para ampliar o estudo da lesão, foi realizado exame de PetCet, figuras 5 à 8.

Figura 5:  PetCet realizado em fevereiro de 2014 com captação na região metafisária distal do fêmur direito, junto à placa de crescimento.
Figura 6:  Hipercaptação na metáfise distal do fêmur direito. 

Figura 7:  Alta concentração de contraste no fêmur direito.
Figura 8:  Laudo do Spect-Ct de 26/02/2014.

Continuando o estadiamento foi realizada a ressonância magnética, figuras 9 à 18.

Figura 9:   Rm coronal T1, com lesão de alto e baixo sinal, com limites imprecisos.
Figura 10:  Rm sagital T1 com lesão de baixo sinal ocupando a metáfise femoral e lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.

Figura 11:   Rm sagital T1 com supressão de gordura, lesão de alto e baixo sinal , heterogêna e grande lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 12:  Rm sagital T1, supressão de gordura, com intensa captação de contraste.

Figura 13:   Rm axial fat T1, lesão metafisária e tumor extracortical.
Figura 14:   Rm axial fat T1, corte mais proximal, lesão metafisária e grande tumor extracortical, delimitado externamente pelo periósteo que foi descolado da cortical.

Figura 15:  Rm axial fat T1, com intensa captação de gadolíneo.
Figura 16:  Rm axial fat T1, com intensa captação de gadolíneo, corte mais proximal.

Figura 17:   Rm axial fat T1, com intensa captação de gadolíneo. A seta aponta o periósteo deslocado e crescimento de tumor entre o periósteo e a cortical.
Figura 18:   Laudo da ressonância de 23/02/2014.

Foi realizada biópsia por punção, por via lateral, por outro profissional. 

Figura 19: Face interna do terço distal da coxa direita.
Figura 20:  Face externa do joelho direito, com a cicatriz da biópsia. 

Observe que o local da biópsia, figura 20, é bem anterior, passando pelo meio da fascia lata, dificultando a futura cobertura da cirurgia, pois o segmento inferior da fascia ficaria seccionado tanto na área da biópsia, acima, quanto na borda abaixo.

Figura 21: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.

Figura 23: Laudo da biópsia.
Figura 24: Radiografia coronal, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia. Figura 25:  Radiografia sagital, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.

Antes da ultima estapa da quimioterapia neo-adjuvante, realizamos radiografias com régua do segmento a ser ressecado, para o planejamento da cirurgia e a confecção de prótese especial, quando necessária, figuras 23 e 24. Nas crianças em crescimento, este procedimento geralmente é necessário devido às diferentes larguras do canal medular, variados tamanhos dos cöndilos femorais, além de dispositivos especiais que permitem preservar o potencial de crescimento da placa epifisial.

Nesta etapa realizamos também uma nova ressonância magnética para o estudo por imagem da evolução da lesão, figuras 26 à 41. É raro, mas o tumor pode ter aumentado durante a quimioterapia e precisará ser ressecado com margem oncológica. Entretanto, o segmento a ser removido com margem, nunca poderá ser menor do que o tamanho planejado com a ressonância inicial, dimencionado na incidência em T1.

Figura 26: Rm axial T1, pós quimioterapia de indução, mostrando condensação da lesão, que traduz boa resposta ao tratamento. 
Figura 27:  Rm axial T1 - perfusão.

Figura 28: Rm axial T1 - pós-contraste.
Figura 29: Rm axial T2

 Figura 30: Difusão
Figura 31: Mapa, lesão tumoral.

Figura 32: Rm cor T1 Figura 33: Rm cor-stir
Figura 34: Rm sag-T1   Figura 35: Rm sag-stir

Figura 36: Rm sag-T2-fat
Figura 37: Screensave.

Figura 38:  Screensave-2
Figura 39:  Screensave-3

Figura 40:  Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem evidência de metástase.
Figura 41:  Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem alteração.

A cirurgia  de ressecção do tumor foi realizada por via medial, retirando-se todo o trajeto da biópsia e a incisão da pele lateral juntamente com a peça cirúrgica. A técnica cirúrgica é explicada nas figuras 42 à 98.

Figura 42: Aspecto da região comprometida pelo tumor após quimioterapia, pré operatório.
Figura 43: Incisão cirúrgica por acesso medial ao fêmur, que permite uma melhor dissecção do feixe vascular. 

A abordagem deve ser realizada sem garroteamento do membro e com uma criteriosa hemostasia, visando o mínimo de perda sanguínea em paciente imunodeprimido.

Figura 44:  Abre-se a aponevrose medial na linha que delimita o contorno do músculo vasto medial, expondo o seu perimísio.
Figura 45:  Continua-se liberando esta aponevrose proximalmente, expondo-se o músculo sartório.

Figura 46:  Realiza-se a hemostasia cuidadosamente e expõe-se o tendão do músculo adutor longo.
Figura 47:  Seccionamos o tendão do adutor longo e dissecamos o feixe vascular no canal de Hunter.

Figura 48: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 49:   Osteotomia do fêmur com serra de Gigle.

Figura 50:  Osteotomia completada, os segmentos proximal e distal estão presos com pinças de osso.
Figura 51: Após a osteotomia, colhe-se amostra da medular óssea do segmento proximal, para estudo da margem oncológica.

Figura 52: Com a osteotomia realizada, prosseguimos com a dissecção do 1/3 distal do fêmur, liberando a cápsula posterior do joelho.
Figura 53:  Liberação da porção lateral e dissecção de todo o trajeto da biópsia, em bloco com a peça cirúrgica.

Figura 54:   Ressecção em elípse da pele e tecido subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia lateral, que é removido em bloco, com a peça cirúrgica. 
Figura 55:   Secção lateral da fascia lata, subcutâneo e pele.

Figura 56:  Dissecção da fascia lata, em sua porção inferior, completando a retirada do trajeto da biópsia em bloco.
Figura 57:  Campo cirúrgico após a ressecção do 1/3 distal do fêmur, contendo o tumor e o trajeto da biópsia ressecado em bloco, com margem oncológica no osso e em tecidos moles. 

Figura 58:   Visão antero lateral da peça cirúrgica, com a pele e o trajeto da biópsia, ressecados em bloco.
Figura 59:   Visão posterior da peça cirúrgica, com tecidos moles sadios recobrindo o tumor.

 Figura 60:  Fresagem e alargamento do canal femoral.
Figura 61:   Montagem e teste da prótese de prova.

Figura 62: Regularização circunferencial da ressecção meniscal.
Figura 63:  Platô tibial liberado e exposto para retirada da cartilagem articular da tíbia.

Figura 64:  Cuidadosamente, com formão inicia-se a retirada parcial da porção dentral da cartilagem da tíbia.
Figura 65:  Com um bisturi de lâmina 15 e o molde da prótese delineamos o contorno da cartilagem a ser removida.

Figura 66:   O platô da tíbia esta preparado, com uma borda circunferencial de cartilagem articular da tíbia, para conter  o cimento e fixar melhor o componente tibial., 
Figura 67:  Com o auxilio de osteótomo, realizamos uma fenda retangular no centro do platô tibial.

Figura 68:   Fenda central preparada.
Figura 69:   Realização de um orifício central, com uma fresa fina, que vai ultrapassar a cartilagem de crescimento. Deve-se ter muita cautela nesta etapa para não traumatizar a fise, evitando-se a formação de barra óssea.

Figura 70:  Alargamento cauteloso do canal tibial, para acomodar o componente tibial.
Figura 71:   Teste de acomodação do componente tibial rotatório.

Figura 72:  Colocação de cimento no platô tibial e fixação da prótese. Não se coloca cimento no canal femoral.
Figura 73:  Cimentação circunferencial do platô da tíbia e do componente tibial da prótese. 

Figura 74:   Modelagem e retirada do excesso de cimento.
Figura 75:  Posicionamento do componente femoral e ajuste da rotação.

Figura 76:   Compressão do componente tibial para melhor fixação da prótese ao cimento.
Figura 77:  Retirada do excesso de cimento, após a compressão.

Figura 78:   Manutenção da compressão do componente tibial até o final da secagem do cimento.
Figura 79:  Colocação do componente femoral para teste de prova.

Figura 80:  Com o joelho em flexão, alinha-se o membro tendo como parâmetro o segundo metatarso, e marca-se o posicionamento rotacional do componente femoral.
Figura 81:  Expõe-se a patela.

Figura 82:  Regulariza-se o polo superior para melhorar a acomodação no sulco patelar da prótese. É preferível o formão à serra vibratória nesta etapa, para não ferir a cartilagem patelar remanescente.
Figura 83:  Liberação do ápice patelar.

Figura 84:   Liberação circunferencial da patela, fascilitando a acomodação ao sulco patelar.
Figura 85:   Regularização do ápice da patela, com serra vibratória, pois a osteotomia plana já foi realizada com formão..

Figura 86:   Preparação do canal medular femoral para cimentação. 
Figura 87: Cimentação do canal medular femoral.

Figura 88:  Fixação da prótese femoral com atenção ao controle rotacional.
Figura 89:  Redução dos componentes femoral e tibial e conferência do alinhamento em extensão.

Figura 90:  Flexão do joelho e conferência do alinhamento e da rotação em flexão.
Figura 91:  Posicionamento e alinhamento em flexão até a secagem completa do cimento.

Vídeo 1:  Flexão e extensão livres, sem limitação.

Vídeo 2 :  Colocação de hemostático de tecidos moles.
 

Figura 92:  Revisão da hemostasia.
Figura 93:   Colocação de hemostático de tecidos moles, completando a hemostasia.

Figura 94:  Reinserção do músculo vasto medial.
Figura 95:  Fechamento cuidadoso e reinserção da musculatura à prótese, para diminuir o espaço vazio e propiciar melhor função.

Figura 96:  Cobertura completa da prótese, preparo para sutura da aponevrose e sub-cutâneo. 
Figura 97:  Fechamento da incisão medial e aproximação com micropore para diminuir a tensão e propiciar uma cicatrização mais cosmética.

Figura 98:  Fixação do dreno aspirativo e sutura da incisão lateral, da exerese do trajeto da biópsia.
Figura 99: Radiografia frente no pós operatório imediato, bom posicionamento dos componentes.

Figura 100:  Radiografia perfil no pós operatório imediato.
Figura 101:  Paciente andando com carga parcial no segundo dia após a cirurgia. Figura 102:  Areas de necrose pós quimioterapia, 45% de necrose - Huvos I.

Figura 103:  Efeito fibrovascular. Células neoplásicas viáveis,
Figura 104:  Laudo da anatomia patológica.

Figura 105:  Rm axial -t1-inf unil_2015-03-31
Figura 106:  Rm axial -t1-inf unil-2_2015-03-31

Figura 107:  Rm axial -t1-inf unil-3_2015-03-31
Figura 108:  Rm axial-t1-inf unil-4_2015-03-31

Figura 109:  Rm cor-t1_2015-03-31 Figura 110:  9923- Rm cor-t1-pos_2015-03-31
Figura 111:  9924- Rm cor-stir_2015-03-31 Figura 112:  sub-s16-s3-1_2015-03-31

Figura 113:  sub-s17-s8-1_2015-03-31
Figura 114:  Laudo da ressonância magnética, pós operatória, de 31/03/2015

Figura 115:  Pós operatório de onze meses, membros alinhados e simétricos, em 20/04/2015. Figura 116:  Bom aspecto da ferida operatória após 11 meses da cirurgia.
Figura 117: Carga total, monopodal após onze meses da cirurgia. Bom alinhamento, sem deformidade. Figura 118:  Carga com flexão dos joelhos. Boa força muscular e boa função.

Figura 119:   Flexão de 90 graus em situação de repouso. Figura 120:  Extensão ativa normal, 180 gráus. 
Figura 121: Cicatriz operatória acompanhando o trajeto anatômico do vasto medial. Boa cicatrização.

Vídeo 3:  Paciente quimioterapia pós operatória e em fisioterapia, boa extensão e boa flexão do joelho.
 

Vídeo 4:  Paciente em quimioterapia e fisioterapia após onze meses da cirurgia. Função de flexão ativa, com carga, de aproximadamente 45 gráus.
 

Figura 122:  Ressonância de 22/04/2015, onze meses após a cirurgia, em incidência coronal T1 documentando a endoprótese, com imprecisão pelos artefatos da imagem. Figura 123:   Ressonância coronal T1, de onze meses após a cirurgia, documentando a endoprótese.
Figura 124:  Rm axial T1 com imagem de baixo sinal dentro do canal medular, que corresponde à haste femoral da prótese.

Figura 125:  Rm ax T1 fat, a imagem de baixo sinal na medular óssea corresponde a haste da prótese, circundada por halo de alto sinal que corresponde ao cimento ósseo.
Figura 126:  Rm ax T1, corte mais inferior, com baixo sinal na projeção da medular óssea, correspondendo ao prolongador da endoprótese, composto por polietileno e titâneo. 

Figura 127:  Rm ax T1 fat, com contraste, boa fixação da haste femoral.
Figura 128:  Rm ax T1, corte mais inferior, com area de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo. 

Figura 129:  Laudo da ressonância magnética de controle, em 22/04/2015.

Figura 130:  Radiografia de 17/06/2015, após um ano e um mes da cirurgia, Seta branca aponta a posição atual da fise de crescimento, seta vermelha aponta a cicatriz da posição anterior da placa de crescimento. Figura 131:  Radiografias em perfil evidenciando o correto posicionamento da prótese.
Figura 132 : Laudo das radiografias do fêmur, em 17/06/2015.

 Observe que já houve crescimento da tíbia. A seta vermelha aponta a cicatriz onde se encontrava a placa de cescimento. A seta branca aponta a posição atual da placa de crescimento. A barra amarela marca o quanto este segmento ósseo cresceu, figura 130.

Figura 133: Rm axial T1-sup_2015-08-19
Figura 134: Rm axial t1 inf_2015-08-19

Figura 135: Rm axial - stir-sup_2015-08-19
Figura 136: Rm axil - stir - inf_2015-08-19

Figura 137: Rm cor T1 - semac pre_2015-08-19 Figura 138 : Rm cor - dp - vat_2015-08-19
Figura 139: Rm cor - T1 - semac_2015-08-19 Figura 140: Rm cor - stir - semac_2015-08-19

Figura 140:  2015-08-19_Rm axial T1 sup unil
Figura 141: 2015-08-19_Rm axial T1 sup unil-2

Figura 142: 2015-08-19_Rm axial T1 sup unil- 2a
Figura 143: Rm axial T1 sup unil-3

Figura 144: Rm axial T2 fat-unil
Figura 145: 2015-08-19Rm axial T2 fat-unil-2

Figura 146: 2015-08-19_Rm cor T1 Figura 147: 2015-08-19_Rm cor-stir
Figura 148: 2015-08-19_Rm cor-T2-dixon Figura 149: 2015-08-19_Rm cor-vol-pos-dixon

Figura 150: Laudo da ressonância de controle de 19/08/2015.

Figura 151: Paciente já fora de quimioterapia, aspecto clínico em 29/09/2015, após um ano e quatro meses da cirurgia, Figura 152: aspecto no perfil, após um ano e quatro meses.
Figura 153: Carga total monopodal, com bom alinhamento, após 16 meses da cirurgia. Figura 154: Flexão dos joelhos ativa, com carga, de 90 gráus. Boa função e simetria dos membros inferiores.

Vídeo 5:  Extensão ativa de 180 graus e flexão de 90 gráus, em 29/09/2015, após dezesseis meses da cirurgia.
 

Vídeo 6: Função de deambulação e flexão de 90 gráus, ativa e com carga, após dezesseis meses da operação.

Vídeo 7: Bom equilíbrio e boa função para as atividades da vida diária.
 

Figura 155: Radiografia frente em 10/10/2015, após dezessete neses de operado. Seta branca aponta a fise de crescimento, seta vermelha a linha da cicatriz da antiga posição da fise de crescimento. Barra em amarelo assinala o quanto cresceu esta parte da tíbia. Figura 156: Radiografia de perfil, após dezessete meses, em 10/10/2015.
Figura 157: Radiografia em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da linha epifisial da região proximal da tíbia. Figura 158:  Radiografia de perfil, em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da cartilagem epifisial da região proximal da tíbia.

 

O trajeto da haste atravessando a linha epifisial é correto e esta de acordo com a técnica empregada. A presença da haste pode preocupar quanto a possibilidade de interferência no crescimento da fise, por tratar-se de técnica pouco conhecida, mas isto não ocorre.

A passagem cuidadosa desta haste de 1,0 cm de diâmetro, protegida por uma "camisa" de polietileno e não cimentada, não bloqueia a a cartilagem de crescimento.

Pode-se certificar que a fise proximal da tíbia segue o seu crescimento, sem bloqueio, apesar de ter recebido no seu ponto central a passagem do componente tibial rotatório, protejido pela camisa de polietileno, figura 155.

É evidente este crescimento, principalmente se compararmos com a figura 130, de 16/06/2015, quatro meses antes.

A seta vermelha aponta a cicatriz onde se encontrava a placa de cescimento. A seta branca aponta a posição atual da placa de crescimento. A barra amarela marca o quanto este segmento ósseo cresceu. Nesta ocasião indicamos a epifisiodese, para controlar a discrepância. 

Figura 159:  Laudo da radiografia de 10/10/2015, referindo Trajeto de haste na tíbia proximal
Figura 160: Laudo do escanograma de outubro de 2016. Discrepância de 0,7 cm.

Figura 161:  No Pet-Cet podemos observar a falta da linha da fise do fêmur direito, substituída pela prótese. A cartilagem de crescimento da tíbia direita está presente. Figura 162: Cintilografia óssea revelando a viabilidade da linha epifisial da tíbia do lado operado, apesar da existência da haste tibial.
Figura 163: Em destaque, a cintilografia mostra que a fise da tíbia do lado operado encontra-se viável, seta amarela. Figura 164: Escanograma mostrando o crescimento da tíbia do lado operado, cartilagem de crescimento da tíbia viável.

Vídeo 8:  Função em dezembro de 2016, após dois anos da cirurgia. Marcha sem claudicação, boa função de flexão com carga.  

Entre a indicação da epiofisiodese e a sua realização passaram cinco meses. Neste período o paciente apresentou um estirão de crescimento significativo, aumentando a discrepância dos membros inferiores, passando agora para 1,5 cm. Escanograma de janeiro de 2017, figura 165.

Figura 165: Radiografia de janeiro de 2017. Aumento significativo do crescimento! Figura 166: As sinalizações na radiografia mostram o crescimento da placa fisária da tíbia. Seta branca assinala a cartilagem de crescimento, seta vermelha o pico de crescimento.
Figura 167: Radiografia com inclinação da bacia e atitude escoliótica, consequente ao encurtamento. Figura 168: Escanograma de janeiro de 2017, discrepância de 1,5 cm. 

Figura 169: Comparação entre as medidas do escanograma de 09 de setembro de 2016 e 21 de janeiro de 2017. Aumento da discrepância de 0,7 para 1,5 cm, em cinco meses.

Vídeo 9: Equilíbrio e função, em janeiro de 2017, após três anos da cirurgia.

Vídeo 10: Evidente discrepância dos membros inferiores.

Programamos a epifisiodese para bloquear definitivamente apenas o crescimento da cartilagem de crescimento distal, do fêmur contralateral.

Este procedimento é realizado como paciente anestesiado, sob controle de radioscopia, conforme descrito nas figuras abaixo.

Figura 170: A seta vermelha aponta o fio guia sobre a pele e visualização da orientação na radioscopia.
Figura 171: Visualização e ajuste na radioscopia.

Figura 172: Com uma caneta própria assinalamos a direção na pele, seta amarela.
Figura 173: Introdução do fio guia até tocar a cortical lateral  e conferencia da orientação na radioscopia.  Figura 174: Novo controle após a perfuração da cortical lateral e a penetração do fio guia, em direção ao côndilo medial.

Figura 175:  Aprofundamento do fio guia até o ponto final, no côndilo femoral. Figura 176: Perfuração com a broca.
Figura 177: Colocação do parafuso canulado de rosca total, orientado pelo fio guia. Figura 178: Realização da medida do parafuso lateral. A seta amarela aponta o fio guia e a seta vermelha aponta o medidor.

Repete-se o mesmo procedimento para o fio de medial para lateral, tomando-se o cuidado de conferir o paralelismo entre eles, deixando espaço para que não se choquem no cruzamento.
Inicia-se, a seguir, a perfuração da cortical com a broca calibrada para a passagem do parafuso canulado de rosca total.

Figura 179:  Perfuração com broca, para o parafuso medial. Seta azul, broca canulada. Seta amarela, controle da extremidade da perfuração, que deve ultrapassar a fise de crescimento. Seta vermelha aponta o fio guia. Figura 180: Colocação do parafuso medial, através do fio guia.
Figura 181: Retirada do fio guia e aperto final. Figura 182: Controle do posicionamento, frente. Parafusos justa cortical, para não incomodar o paciente, sem atingir a cartilagem articular.

Figura 183: Controle na radioscopia do paralelismo no perfil.
Figura 184: Conferência do comprimento, que não atinge a cartilagem articular. Figura 185: Conferência do comprimento em rotaação interna e externa, certificando-se que não compromete a cartilagem articular.

Figura 186: Curativo final e enfaixamento.

Post: 2017/02/09

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          Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho                   

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